臨床藥師對腎內科患者抗菌藥物選用的藥學服務

羅 永 李秋瓊 陳潔鋒 溫小麗

（深圳市龍崗中心醫院藥劑科，廣東 深圳 518116）

臨床藥師對腎內科患者抗菌藥物選用的藥學服務

羅 永 李秋瓊 陳潔鋒 溫小麗

（深圳市龍崗中心醫院藥劑科，廣東 深圳 518116）

目的研究臨床藥師對腎內科患者抗菌藥物選用的藥學服務。方法選取我院腎內科2例患者對抗菌藥物的選用進行藥學服務，從藥師對藥物的選擇、藥物用量、出現不良反應的癥狀等方面進行觀察。病例1患者由藥師選擇頭孢哌酮舒巴坦、美洛培南等藥物進對患者進行治療；病例2患者藥師給予氨曲南、法莫替丁、碳酸氫鈉片、胃舒平片等藥物進行治療。并根據患者病情變化臨床藥師的經驗選擇用藥時間。結果2例患者經臨床醫師的用藥指導后，未出現明顯的不良反應癥狀，藥效有效的得到發揮，提高了患者藥物的依從性。病例1患者用藥后臨床癥狀基本消失，血壓也得到有效控制。病例2患者臨床癥狀基本好轉，中性粒細胞、白細胞、血清生物化驗指標均比治療前明顯改善（P＜0.05）。結論對我院2例腎內科患者給予有效的藥學服務，通過臨床藥師對腎內科患者進行抗菌藥物的選擇，用藥方法指導、藥物劑量及發生的不良反應癥狀給予分析，促使藥物藥效充分發揮，保證患者用藥的安全、有效，減少病發癥的產生。

臨床藥師；腎內科患者抗菌藥物；藥學服務

腎臟科的患者往往病情較為復雜，臨床表現有極大的不同，患者會伴有多種疾病，多種器官功能出現障礙，用藥及其復雜，依從性較差[1]。如糖代謝出現異常、心血管系統的疾病、血液系統疾病、腸胃道功能的紊亂等。對這些患者用藥時不能只考慮用藥的藥效，更需要注意的就是聯合用藥產生的不良反應[2]。而腎臟是我們體內重要的排泄器官，用藥不當直接對腎臟產生影響，尤其是腎臟科患者，更加劇患者病情。藥學服務，就是臨床藥師運用對藥學的專業知識，向患者、患者家屬等人員告知用藥時的注意事項并提供藥物使用等各種相關的服務[3]。臨床藥師對患者進行藥學服務具有，提高用藥治療的安全性，提高藥物能充分發揮有效性，提高藥物的經濟性等特點。而我院對腎內科的2例患者進行臨床藥師選用抗菌藥物進行藥學服務后，取得了良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院腎內科2例患者對抗菌藥物的選用進行藥學服務，其中女性患者1例，年齡為77歲，體質量為49 kg。住院原因為連續2 d出現心慌、胸悶、惡心、血尿等癥狀，臨床檢查無高血壓家族史、冠心病家族史。入院后診斷高血壓為3級210/170 mm Hg、慢性腎衰竭、冠心病，經X線照射肺部病變并伴有肺部感染。男性患者1例，年齡為79歲，體質量為51 kg。住院原因為出現血尿、咽部充血、咳痰、腰疼、尿頻、精神極差等癥狀。入院后檢查血壓為154/65 mm Hg，呼吸音粗每分鐘23次，脈搏每分鐘92次。X線照射檢查后發現，患者肺部出現肺氣腫、雙肺出現感染，雙側的胸腔內出現少量的積液，左側的胸膜增厚鈣化嚴重。經B超檢查，左腎明顯增大，皮質變薄，右腎有積液，輸尿管的右側出現結石，前列腺出現鈣化灶。

1.2 方法：對女性患者腎內科醫師對其進行對癥治療，選用抗菌藥物頭孢哌酮舒巴坦對患者進行治療，用藥方法為靜脈滴注，1次1～2 g，每天2～3次，1次最大劑量不宜超過50 mg/kg。用藥2 d后觀察患者的臨床體征，若出現紅細胞、血紅蛋白數值降低、血尿的現象應立即停止用藥。并換為美洛培南維生素K進行治療，用藥方法為靜脈滴注，每次500 mg，每8 h用藥1次。但需密切監護患者的血壓變化，如患者血壓出現急劇的下降，可能是由于腦、心、腎等器官出現供血不足造成的。

1.3 統計學分析：對本文所得實驗數據均采用SPSS 13.0統計學軟件進行檢驗，所得計量資料采用t檢驗，所得計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為有統計學意義。

2 結 果

病例1中的患者臨床藥師對其進行有效的抗菌藥物選用治療后病情有明顯的好轉，用藥后次日，患者紅細胞、血紅蛋白數值正常，血尿現象消失。頭孢哌酮舒巴坦藥物治療后患者出現血尿、牙齦出血癥狀，臨床藥師經分析考慮立即停用此藥物，換為美洛培南與維生素K治療，次日不良癥狀消失。經前一段時間的治療，由住院時血壓值210/170 mm Hg，降到170/120 mm Hg，暫時不需要藥物降壓治療，臨床癥狀消失，未對患者進行抗血壓治療，在治療5 d后血壓降到正常的范圍值，經過臨床藥師對患者進行藥學服務在治療期間并未出現嚴重的并發癥。病例2中患者臨床藥師對其進行有效的抗菌藥物選用，并進行藥學服務后，第1天的血清生化檢測結果與治療3 d后的對比，見表1。經5 d的治療后患者血尿、咽部充血、咳痰、腰疼、尿頻等癥狀明顯減輕，中性粒細胞由治療前的12.47×109/L降至到6.13×109/L；白細胞由治療前的13.62×109/L降至7.63×109/L。

表1 病例2中患者治療前后血清生化檢測值對比

3 討 論

腎內科與其他的科室在臨床治療中有著較大的差異，發病的病癥較為復雜，種類也較為廣泛，并通常伴有其他的并發癥，在治療時具有較大難度[4]。而腎內科運用抗生素藥物較為廣泛，但在抗生素種類較多的今天，臨床藥師如何選擇抗生素對患者進行有效的治療就顯得尤為重要[5]。患者在使用抗生素藥物過程中，若使用不當極容易產生細菌的耐藥性，患者的治療效果受到極大的影響。而腎臟器官在我們人體內起著最重要的排泄功能，有許多的藥物都是經過腎臟由尿液排泄出去，用藥不當，更容易對患者的腎臟功能造成損傷，加重了患者的病情。所以在腎內科正確的使用抗菌藥物進行治療，能讓患者避免不必要的傷害。藥學服務就是臨床藥師利用自己本身的藥學知識和專業技術在保證患者藥效的基礎上給予患者藥物選擇。在為腎內科患者進行藥學服務選用抗菌藥物時，首先要對患者是否使用抗生素藥物進行判斷，臨床藥師要結合醫師的各項檢查結果，明確患者已出現細菌感染、判定出感染部位，合理選擇抗菌藥物。臨床藥師還要考慮患者受感染程度、患者年齡、感染疾病等因素，進行抗菌藥物的選擇。在選擇藥物時，要選擇有效、合格的抗菌藥物，嚴格按照相關的法律要求，利用合法渠道選取藥物。在為患者選擇抗菌藥物時藥師首先要先熟悉該藥物出現的不良反應和預防不良反應的措施，減少患者不良反應發生的概率。臨床藥師為患者選擇的抗菌藥物，要讓患者了解此藥物的用途作用、藥品的適應證、使用的方法和途徑、不良反應的癥狀等基本情況。當臨床藥師對醫師的用藥產生懷疑時，要及時的提出改進意見，減少在臨床中的不合理用藥概率。尤其對老年患者選用藥物時，年齡增大各項身體功能出現衰退，組織器官出現萎縮，抗菌藥物在患者體內出現變化，對清除過程影響較大。所以，對患者給予藥物的常規劑量，血藥濃度增高，更容易出現藥物不良反應癥狀。從事藥學服務的臨床藥師不僅要具備嚴謹的藥學知識技能，還要擁有高尚的職業道德操守，與患者溝通的能力。臨床藥師與患者只有建立好良好的關系，才能根據患者身體情況制定有效的治療方案，使藥效發揮到最佳效果加速患者治療時間。對患者給予用藥指導，能提高藥物的絕對有效性、安全性與依從性，極大減少了醫療事故的發生。臨床藥師還需具備藥歷的書寫能力，按照格式進行書寫，能最大掌握患者全程用藥的全過程。在本次研究中，對患者進行有效的藥學服務后能有效的發揮了最大的治療藥效，減少了患者在臨床治療中出現不良反應的癥狀。首先詢問患者對β-內酰胺類藥物是否有過敏反應；其次選取合適藥物后依靠臨床藥師經驗及患者臨床表現合理控制用藥劑量與用法，提高患者治愈率。在對男性患者使用氨曲南抗菌藥物時1 d的最大劑量不要超過8 g，此藥物只運用于病癥危重的患者。所以在為腎內科患者選取抗菌藥物時臨床藥師的藥學服務顯得尤為重。

綜上所述，臨床藥師對腎內科患者選用抗菌藥物并進行有效的藥學服務，能保正患者用藥的安全、經濟、有效，減少患者不良反應發生的概率，減輕患者的痛苦，提高藥物依從性，是值得在臨床中應用和推廣的。

[1] 鄧超英,周穎,周國民,等.113例肺部感染住院患者抗菌藥物臨床應用分析[J].中國藥業,2011,20(5):49-50.

[2] 楊明娜,張燕,宋曉靖.我院腎內科住院患者抗菌藥物使用調查與分析[J].藥品評價,2011,8(18):24-26.

[3] 雷宇,萬瑞融,朱子輝,等.衛生部抗感染專業臨床藥師培訓模式及實施中問題的探討[J].中國藥房2011,22(36):33-35.

[4] 萬啟軍,何永成,賀爭鳴,等.腎內科住院患者抗菌藥物應用特點的單中心分析[J].實用醫學雜志,2012,24(7):179-180.

[5] 喬建,王亞群,陳永志.843例住院患者抗菌藥物應用情況調查及不合理用藥分析[J].中國藥房,2012,18(17):131-132.

Clinical Pharmacist on the Choice of Antimicrobial Agents in Patients with Renal Medicine Pharmacy Services

LUO Yong, LI Qiu-qiong, CHEN Jie-feng, WEN Xiao-li
(Department of Pharmacy, Longgang Central Hospital, Shenzhen 518116, China)

ObjectiveTo study the clinical pharmacists of antimicrobial drug use in patients with renal medicine pharmaceutical care.MethodsTo choose the hospital urology department 2 patients to pharmaceutical care, the selection of antimicrobial agents from pharmacist's choice of drug, drug dosage, aspects and so on symptoms of adverse reactions were observed. Case 1 patients chosen by pharmacists cefoperazone shuba, and beauty from the south and other drugs in treating patients. The pharmacist to give 2 cases ammonia Aztreonam, famotidine, sodium bicarbonate, gastropin pieces and drug treatment. And according to the experience of the patient condition changes of clinical pharmacists to choose medication time.Results2 cases patients after clinical physicians guidelines, without obvious adverse reaction symptoms, efficacy and effective work, improve the compliance of patients with drugs. Case 1 in patients with clinical symptoms disappeared basically, the medicine blood pressure under control. Basic cases of 2 patients with clinical symptoms improve, neutrophils, white blood cells, serum biological assay indexes were obviously improved than before treatment (P<0.05).ConclusionA total of 2 patients with renal medicine to give effective pharmaceutical care, by clinical pharmacists for the choice of antimicrobial agents in patients with renal medicine, use medicine guidance, doses of drugs and analyze the adverse reactions of symptoms occurring, prompting the drug efficacy into full play, to ensure the safe and effective for treating patients, reduce the disease onset of illness.

Clinical pharmacists; Patients with renal medicine antimicrobial agents; Pharmaceutical care

R978.1

B

1671-8194（2014）34-0043-02