淋巴結因素對食管癌術后放療療效的影響

徐國平，韓 陽，奚 丹，殷文明，韋 俊，顧文棟，黃 瑾，裴紅蕾

（江蘇省常州市第一人民醫院腫瘤放射治療科，江蘇常州，213003）

淋巴結因素對食管癌術后放療療效的影響

徐國平，韓 陽，奚 丹，殷文明，韋 俊，顧文棟，黃 瑾，裴紅蕾

（江蘇省常州市第一人民醫院腫瘤放射治療科，江蘇常州，213003）

目的探討食管癌淋巴結因素對術后采用三維適形預防性放療療效的影響。方法2006年1月—2010年12月156例食管癌根治術后患者在本院腫瘤放射治療科行預防性三維適形放療，95%PTV，DT：50～60 Gy／25～30次，如切緣陽性或縱隔內淋巴結最短徑＞0.8 cm，則局部加量至60 Gy。結果全組1、3、5年總體生存率分別為88.5%、57.1%和46.0%，中位生存期為49.08個月。淋巴結陽性組和陰性組1、3、5年生存率分別為82.3%、47.8%、41.1%和94.8%、66.9%、50.8%（P＝0.049）。淋巴結轉移數1～2枚組和3枚以上組1、3、5年生存率分別為88.3%、51.7%、42.7%和63.2%、35.5%、35.5%（P＝0.028）。淋巴結轉移率≤0.15組和＞0.15組1、3、5年生存率分別為93.0%、65.0%、50.3%和75.6%、35.6%、32.4%（P＝0.036）。結論術后淋巴結轉移個數、轉移率均對食管癌術后預防性照射患者的生存率有顯著影響。淋巴結轉移數目越多，生存率越差，應進一步探討同步放化療在食管癌術后高危患者中價值。

食管腫瘤；淋巴結；三維適形照射；預后

手術是治療食管癌主要方法之一，但單純手術效果較差，術后失敗主要原因為復發和轉移，而淋巴結轉移是影響食管癌患者預后的最重要因素之一［1］，因此淋巴結轉移數對食管癌預后的影響越來越受到人們重視。目前食管癌術后預防性放療療效雖有爭議［2－7］，但術后放療能提高有淋巴結轉移者的生存率［8］，故食管癌治療逐漸向放化療結合手術的綜合治療轉變。本文回顧性分析本科2006年1月—2010年12月156例食管癌淋巴結因素對術后采用三維適形放療療效的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年1月—2010年12月156例食管癌根治術后患者在本科行預防性三維適形放療，其中男123例，年齡39～73歲，中位年齡58歲；女33例，年齡52～73歲，中位年齡61歲。手術路徑左側進胸81例，右側進胸61例，縱隔鏡下切除14例；病灶位于胸上段14例，胸中段107例，胸下段35例；術后病理類型鱗癌153例，神經內分泌癌1例，肉瘤樣癌2例，其中脈管癌栓3例，神經纖維累及3例，上切緣陽性8例，下切緣陽性1例；術后病理分期Ⅰ期3例，ⅡA期70例，ⅡB期33例，Ⅲ期47例，ⅣA期3例。

1.2 照射方法

156例患者均采用三維適形放療技術照射，靶區勾畫如下［9］。①胸上段臨床靶區（CTV）的勾畫：上界至環甲膜水平，下界至隆突下2～3 cm（包括瘤床、吻合口、食管旁、鎖骨上、1區、2區、4區、5區、7區等相應淋巴引流區）；②胸中下段臨床靶區（CTV）的勾畫：上界為胸1椎體的上緣包括鎖骨頭水平氣管周圍的淋巴結，下界為瘤床下緣3 cm（包括瘤床、吻合口、食管旁、l區、2區、4區、5區、7區等相應淋巴引流區）；③計劃靶體積（PTV）為CTV外放0.5 cm。處方劑量為95% PTV，DT：50～60 Gy／25～30次，如果切緣陽性或縱隔內淋巴結最短徑＞0.8 cm則局部加量至60 Gy；④正常組織劑量：肺平均劑量≤13 Gy，兩肺V20≤28%～30%、V30≤20%；脊髓最大劑量≤45 Gy；心臟V40≤40%～50%；術后胸胃V40≤40%～50%（不能有高劑量點）。

1.3 統計學分析

用SPSS 18.0軟件進行統計分析，生存率用Kaplan-Meier法計算，并用Log-Rank進行顯著性檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

隨訪截止時間為2012年12月31日，156例患者中失訪4例，隨訪率97.4%。全組1、3、5年總體生存率分別為88.5%、57.1%和46.0%，中位生存期為49.08個月。

2.1 淋巴結狀態對食管癌術后放療后生存率影響

淋巴結陽性組和陰性組1、3、5年生存率分別為82.3%、47.8%、41.1%和94.8%、66.9%、5 0.8%，2組生存率差異有統計學意義（P＝0.049）（圖1）。

2.2 淋巴結清掃數目對食管癌術后放療后生存率影響

淋巴結清掃數＞8枚組1、3、5年生存率分別為85.7%、59.8%、50.2%；淋巴結清掃數≤8枚組1、3、5年生存率分別為91.7%、54.4%、4 1.3%；2組生存率差異無統計學意義（P＝0.487）（圖2）。

圖1 淋巴結狀態對生存率影響

圖2 淋巴結清掃數目對生存率影響

2.3 淋巴結轉移數目對食管癌術后放療后生存率影響

淋巴結轉移0枚、淋巴結轉移數1～2枚組和3枚以上組1、3、5年生存率分別為94.8%、66.9%、5 0.8%，88.3%、51.7%、42.7%和63.2%、35.5%、35.5%。三組生存率比較差異有統計學意義（P＝0.028）（圖3）。

圖3 淋巴結轉移數目對生存率影響

2.4 淋巴結轉移率對食管癌術后放療后生存率影響

淋巴結轉移率≤0.15組和＞0.15組1、3、5年生存率分別為93.0%、65.0%、50.3%和75.6%、35.6%、32.4%，兩組生存率比較差異有統計學意義（P＝0.036）（圖4）。

圖4 淋巴結轉移率對生存率影響

3 討 論

食管癌位居國內腫瘤死因第4位，目前大多采用手術、放療、化療的綜合治療，三維適形放療是目前最常采用的放療技術。手術方式主要包括經胸腔食管切除術與食管根治術及廣泛淋巴結清掃術兩大類，而淋巴結清掃范圍和數目對食管癌患者生存的影響各研究結果尚不一致。張國慶等［10］將122例胸段食管鱗癌患者隨機分為兩野和三野淋巴結清掃組，兩野淋巴結清掃組患者的1、3、5年生存率分別為78.2%、39.6%和14.5%，三野淋巴結清掃組分別為83.7%、42.4%和18.1%，差異無統計學意義。本研究結果顯示，手術摘除淋巴結≤8枚和＞8枚2組相比，2組生存無顯著差異；但隨著時間延長，清掃淋巴結＞8枚組的生存優勢逐漸顯示出來（圖2）。同樣有研究顯示，三野淋巴結清掃數≤39枚和＞39枚的2組食管癌術后患者總體生存率并未見明顯差別［11］，故淋巴結清掃數目對食管癌術后患者預后的影響還有待進一步研究。

淋巴結轉移是食管癌最常見轉移途徑，特別是胸段食管癌淋巴結轉移具有明顯上下雙向轉移和跳躍性轉移特點，鎖骨上區、縱隔和上腹部胃周區域均具有較高轉移率［11－13］，淋巴結轉移數對食管癌術后預后影響呈負相關［8，11－12］。祝淑釵等［14］報道618例食管癌術后放療后，淋巴結陰性組1、3、5年生存率是94.34%、61.92%、41.68%，淋巴結陽性組1、3、5年生存率是84.91%、51.55%、34.41%，差異顯著。同樣本組結果顯示：淋巴結陰性組1、3、5年生存率分別為94.8%、66.9%、50.8%，淋巴結陽性組1、3、5年生存率分別為82.3%、47.8%、41.1%，同樣2組差異顯著，與上述結果相似。Tachibana等［11］將141例食管癌淋巴結清掃根治術后按淋巴結轉移數進一步分組，按0、1～4個和≥5個劃分后，其5年生存率分別為65.5%、37.9%和14.0%（P＝0.000）。祝淑釵等［14］將術后患者（包含放療和未放療）分為0、1、≥2個轉移3組，其5年生存率分別為48.08%、30.55%和10.99%，差異有統計學意義。本研究將淋巴結轉移數按0、1～2、≥3個分成3組，5年生存率分別為50.8%、42.7%、35.5%，差異顯著，提示淋巴結轉移數越多，食管癌術后放療后患者的生存越差。同樣，按照淋巴結轉移度分為≤0.15和＞0.15組后，5年生存率分別是50.3%、32.4%，差異顯著（P＝0.036），與Bollschweiler等［15］報道的結果相似。說明淋巴結轉移度越高，食管癌術后放療患者的生存率越差，提示對食管癌術中清掃淋巴結數目較少時，這時淋巴結轉移率可以預測預后，為輔助治療的選擇提供參考。

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Influence of lymph node factors on postoperative radiation efficacy in patients w ith esophageal cancer

XU Guoping，HAN Yang，XIDan，YIN W enm ing，WEI Jun，GU W endong，HUANG Jing，PEIHonglei
（Department of Radiation Oncology，Changzhou First People′s Hospital，Changzhou Jiangsu，213003）

Objective：To explore the influence of lymph node factors on postoperative radiation efficacy in patientswith esophageal cancer.M ethods 156 patientswith esophageal cancer operation were treated with three dimensional conformal radiotherapy.95%PTV＝DT：50 to 60 Gy／25 to 30 fx.If shortest diameter of themediastinal lymph nodewas greater than 0.8 cm or themargin was positive，then radiation dose increased to 60 Gy.ResultsThe 1，3 and 5 years overall survival rates of 156 esophageal cancer patientswith postoperative radiotherapy were 88.5%，57.1%and 46.0%respectively.Themedian survival time was49.08 months.The 1，3 and 5 years survival rates of lymph node-positivegroup and lymph nodenegativegroupwere82.3%，47.8%，41.1%and94.8%，66.9%，50.8%respectively（P＝0.049）.The 1，3 and 5 years survival rates of one to two positive nodes group and three ormore positive lymph nodes group were 88.3%，51.7%，42.7%and 63.2%，35.5%，35.5%respectively（P＝0.028）.The 1，3，5 years survival rate of lymph node metastasis rate≤0.15 group and＞0.15 group were 93.0%，65.0%，50.3%and 75.6%，35.6%，32.4% respectively（P＝0.036）.ConclusionThe numbers of lymph node metastasis and lymph node metastasis rate show a significant influencing on survival rate of esophageal cancer patientwith prophylactic irradiation.The larger the number of lymph nodemetastasis is，the lower the survival rate is.Value of concurrent chemoradiotherapy in high-risk postoperative esophageal cancer patients should be explored further.

esophageal neoplasms；lymph node；three diamensions conformal radiation therapy（3DCRT）；prognosis

R 735.1

A

1672-2353（2014）05-034-04

10.7619／jcmp.201405011

2013－10－19