分層血糖控制對肺部感染并發呼吸衰竭急危重患者預后的影響

馮憲真，趙 瑾，孫科遠，楊 偉，周 軍，馮麗麗，張俊杰，趙文穗

（上海市長寧區中心醫院急診科，上海，200336）

分層血糖控制對肺部感染并發呼吸衰竭急危重患者預后的影響

馮憲真，趙 瑾，孫科遠，楊 偉，周 軍，馮麗麗，張俊杰，趙文穗

（上海市長寧區中心醫院急診科，上海，200336）

目的觀察胰島素泵強化血糖控制對肺部感染并發呼吸衰竭急危重病人預后的影響。方法選擇入住急診重癥監護室（EICU）的ApacheⅡ評分＞15分、同時合并高血糖（隨機血糖＞11.1 mmol／L）的內科危重病人200例，隨機分為強化胰島素治療（IIT）組和常規治療（CIT）組（胰島素泵血糖控制），其中IIT組和CIT組各包含肺部感染引起的呼吸衰竭31例和33例，觀察2組患者呼吸機、抗生素使用天數，近期死亡率（28 d內）、入院3 d及7 d后的APACHEⅡ評分、低血糖發生率，院內感染發生率、住院天數、住院費用等指標。結果IIT和CIT 2組年齡、性別構成比、血氧飽和度、氧分壓、二氧化碳分壓、pH值、血壓、呼吸衰竭類型、血糖、炎癥指標、電解質、心功能、肝腎功能、空腹C肽、HbAlc、APACHEⅡ評分等指標比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。IIT組院內感染發生率、3 d及7 d后的APACHEⅡ評分、死亡率、住院天數、呼吸機、抗生素使用天數、住院費用低于CIT組（P＜0.05）；IIT組低血糖發生次數明顯高于CIT組（P＜0.01），但2組嚴重低血糖發生次數差異無統計學意義（P＞0.05）。結論嚴格強化血糖控制對肺部感染并發呼吸衰竭急危重患者可能帶來較多益處，并降低近期死亡率。

急危重病；高血糖癥；胰島素強化治療；呼吸衰竭

危重患者體內可出現大量內分泌及代謝方面的紊亂，包括胰島素抵抗、肝糖輸出增加導致的血糖升高，即產生應激性糖尿病或損害性糖尿病［1］。危重患者無論其病理因素如何，高血糖水平與死亡率和預后相關［2］。高血糖對危重患者預后是一個不利的的獨立危險因素，對危重患者合并血糖升高進行強化胰島素治療可明顯降低病死率及臨床相關并發癥的發生率。但有學者對胰島素強化治療（IIT）控制血糖的益處提出疑問，認為IIT并不能更好地改善ICU患者的臨床預后，還會因顯著增加低血糖事件的發生風險而令患者病情惡化［3-4］。本文對肺部感染引起呼吸衰竭的急危重患者給予分層血糖控制，觀測對預后的影響。

1 資料與方法

選擇入住急診重癥監護室（EICU）的Apache II評分＞15分、同時合并高血糖（隨機血糖＞11.1 mmol／L）的內科危重病人200例，隨機分為強化胰島素治療（IIT）組和常規治療（CIT）組（胰島素泵血糖控制），其中IIT組和CIT）組各含肺部感染引起的呼吸衰竭31例和33例（排除既往有惡性腫瘤、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、非酮癥高血糖昏迷、入住EICU 1周內死亡的患者），觀測呼吸機、抗生素使用天數，近期死亡率（28 d內）、入院3 d及7 d后的APACHEⅡ評分、低血糖發生次數，院內感染發生率、ICU住院天數、住院費用等指標，除2組血糖控制范圍不同，其余呼吸機使用、抗感染、保護重要臟器功能、營養支持治均無差異。

IIT組采用胰島素泵進行治療，調節胰島素泵（美敦力712E型）基礎量（6個時間段分段基礎胰島素持續皮下注射和餐時大劑量），并應用7點測血糖法監測患者指尖末梢血糖，根據血糖情況隨時調整各時段胰島素用量，血糖控制目標：空腹血糖4.4～6.1mmol／L，餐后血糖＜7.8mmol／L。CIT組同樣采用胰島素泵治療，血糖控制目標：任意時間血糖＜10.0 mmol／L。比較2組近期死亡率（28 d內）、入院3 d及7 d后的APACHEⅡ評分、低血糖發生次數（末梢血糖＜3.9 mmol／L定義為低血糖，指尖末梢血糖＜2.8 mmol／L為嚴重低血糖）、院內感染發生率（除外原發病的感染）、ICU住院時間、住院費用。

2 結果

2.1 IIT組、CIT組各種疾病的基線資料分析

2組年齡、性別，入組時血糖、血壓、炎癥指標、電解質、BNP、肝腎功能、空腹C肽、HbAlc、APACHEⅡ評分差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 IIT組和CIT 組基本資料分析

2.2 IIT組、CIT組疾病呼吸衰竭類型及呼吸機使用類型比較

2組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 IIT組和CIT治療結局及不良事件比較

IIT組病死率與CIT組對照差異無統計學意義（P＞0.05）；IIT組院內感染發生率、3 d及7 d后APACHEⅡ評分、ICU住院時間、住院費用低于CIT組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表2 IIT組和CIT 組呼吸衰竭類型及呼吸機使用類型

表3 IIT組和CIT組治療結局及不良事件比較

2.4 IIT組和CIT組低血糖發生率

2組分別是32.0%、13.0%，IIT組明顯高于CIT組，差異有統計學意義（P＜0.01），但嚴重低血糖事件發生差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 IIT組和CIT 組低血糖發生次數比較

3 討論

國外學者研究發現，內科ICU危重患者給予IIT治療使血糖控制在4.4～6.1mmol／L，能降低相關臨床并發癥，改善生存率和降低病死率［5］。同樣美國糖尿病協會、美國臨床內分泌協會等專業組織，已推薦IIT為危重病人護理標準，重癥監護病人血糖必須控制在4.4～6.1 mmol／L［6］。本研究發現危重病患者使用胰島素泵強化血糖控制，理論上胰島素泵是模擬人體生理胰島素分泌的目前最佳的強化血糖控制手段，胰島素皮下輸注分為基礎量和餐前大劑量，尤其對危重不能進食的高血糖患者可以提供基礎量胰島素的持續輸注，因而其低血糖發生率低，但本研究發現嚴格強化血糖控制組低血糖發生率比一般血糖控制組明顯升高。本研究將低血糖數值進行分層發現，雖然胰島素泵強化血糖控制低血糖風險明顯上升，但嚴重低血糖（指尖末梢血糖＜2.8 mmol／L）發生的風險差異無統計學意義。高血糖使所有的主要先天免疫系統組成部分功能降低，包括中性粒細胞功能及細胞內殺菌和調理活性，可導致糖基化，使免疫球蛋白失活，從而增加感染危險［7-8］。危重病ITT嚴格控制血糖證明可防止院內感染和致命的敗血癥，也能降低過度的炎癥反應［9］。危重癥兒童給予ITT有益于先天免疫的保護，使繼發感染減少，最重要的是肺和血液感染的減少［10］。本研究發現，IIT組院內感染發生率、呼吸機、抗生素使用天數、死亡率明顯降低，比其他內科急危重疾病獲益更大，可能是由于嚴格控制血糖，保護了先天免疫，減少炎癥和白細胞功能起到主要作用。同時胰島素具有合成代謝作用，IIT阻止體重減輕和改善肌肉質量，并保護心肌和影響皮質醇分泌，逆轉脂代謝紊亂，防止嚴重的凝血功能異常，從而有助于器官的保護和改善生存。

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Influence of different blood glucose control on prognosis of critically ill patients with lung infection and respiratory failure

FENG Xianzhen，ZHAO Jin，SUN Keyuan，YANG Wei，ZHOU Jun，FENG Lili，ZHANG Junjie，ZHAO Wensui
（Department of Emergency，Central Hospital of Changning District in Shanghai，Shanghai，200336）

ObjectiveTo explore the influence of intensive glycemic control by insulin pump on prognosis of critically ill patients with lung infection and respiratory failure.MethodsIn the emergency intensive care unit（EICU），200 critically ill patients with hyperglycemia（APACHE II score＞15，random blood glucose＞11.1 mmol／L）were collected and randomly divided into the intensive insulin therapy（IIT）group and the convention insulin therapy（CIT）group（use insulin pump to control blood glucose）.IIT group and CIT group included 31 cases and 33 cases of pulmonary infection and respiratory failure.Ventilator and antibiotic use days，shortterm mortality（within 28 days），rate of hypoglycemia，nosocomial infection，hospital stay and hospital costs were observed and compared between two groups.ResultsThere was no significant differences between two groups in aspects of age，sex ratio，oxygen saturation，pressure of oxygen，pressure of Carbon dioxide，pH，blood pressure，respiratory failure type，blood glucose，electrolytes，inflammation，heart function，liver and kidney function，fasting C peptide，HbAlc and APACHEⅡscore（P＞0.05）.APACHE IIscore at the time of 3 days and 7 days after admission，nosocomial infection，short-term mortality hospital day and hospital costs（P＜0.05）in the IIT group were significantly lower and shorter than the CIT group.The hypoglycemia incidence rate of the IIT group was significantly higher than that of the CIT group（P＜0.01）.Result of serious hypoglycemia showed no significant difference between the two groups.ConclusionStrictintensive glucose control on pulmonary infection and respiratory failure may bring more benefits for acute and critically ill patients，and it can reduce the short-term mortality rate.

acute and critically ill patients；hyperglycemia；intensive insulin therapy； respiratory failure

R 441.8

A

1672-2353（2014）05-038-03

10.7619／jcmp.201405012

2013-11-12