我院開展門診處方點評及干預實踐工作的探討

王慶賢

處方點評是對門診處方書寫的規范性及藥物臨床使用的合理性（用藥適應證、給藥途徑、藥物選擇、用法與用量、配伍禁忌、藥物相互作用等）進行評價，并將不合理用藥的結果反饋給處方醫生，制定并實施干預措施，提高醫療質量，以保證患者用藥安全[1-3]。自2010年衛生部發布5醫院處方點評管理規范（試行）6（簡稱5規范6）后[4]，本院從技術力量、組織管理等多個方面加強處方點評工作，促進了臨床藥物的合理應用。處方書寫質量不但關系到患者的用藥安全，也體現了醫院的醫療水平[5]。為了解本院門診處方質量、為臨床合理用藥提供充分依據，現對本院2013年門診處方進行分析點評如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用分層抽樣的方法，2013年全年每月從門診抽取1000張處方，共計12 000張，并進行統計分析。

1.2 方法 處方點評主要參照藥品說明書、《處方管理辦法》《中國國家處方集》《中國藥典·臨床用藥須知》等相關法規，按照《規范》的點評標準，由處方點評工作小組成員對處方總數、抗菌藥物處方數、注射劑處方數、藥品品種數、總處方金額、藥品通用名使用率等進行點評。將處方點評結果劃分為合理處方和不合理處方，而不合理處方包括不規范處方、用藥不適宜處方及超常處方。登記不合理的處方，再由處方點評專家組對結果進行審核，最終確定不合理的處方。同時，統計分析點評處方的內容，并對典型的不合理處方進行討論。

2 結果

2.1 不合理處方分類 本次調查共抽取處方12 000張，確定的不合理處方為1020張，占總處方數的8.5%，不合理處方分類分析統計結果見表1~2。

2.2 處方用藥基本指標統計 2013年本院處方主要用藥指標情況中，處方不合格率及抗菌藥物使用率下降明顯，見表3。

表1 不合理處方分類統計結果

表2 不合理處方分析

3 討論

3.1 處方不合格率 2013年共點評處方12 000份，其中不合格處方1020份，不合格率為8.5%，2013年的處方合格率呈不斷上升的趨勢，原因有以下幾點：（1）藥師能掌握本院處方，隨著點評工作的不斷完善及點評水平的不斷提高，能有效解決現有的問題。（2）藥師注重與臨床藥師的不斷溝通并及時解決問題，提高了溝通的效率；（3）藥師積極進科室進行宣講，促進醫師對處方管理制度的了解和掌握，有利于提高處方的質量。目前抗菌藥物是使用量最大、存在的問題最多的藥物，抗菌藥物的使用情況可體現醫院合理用藥的水平[6]。不合理使用抗菌藥物不僅會增加不良反應發生率，也可使細菌耐藥性增長，導致治療失敗。集中實施處方點評后，本院的抗菌藥物使用率由37.41%下降到16.02%，符合衛生部門的要求[7]。

3.2 不規范處方問題與分析

3.2.1 不規范處方

3.2.1.1 缺少醫師簽字與簽章 為保證處方的法律效力，處方需醫師簽字并同時加蓋專用簽章，本次抽查的處方中存在缺少醫師簽字或缺少專用簽章的情況。醫師應在注冊的醫療機構簽名備案后，方可開具處方。簽章式樣或簽名改變需重新備案。

3.2.1.2 處方開具未寫臨床診斷或診斷不全、不規范 處方的診斷內容是臨床藥師“四查十對”的項目之一，也是判斷用藥合理性的重要依據，處方中的診斷應完整、準確、清晰。如“發熱”、“腹痛”、“心悸”等只能稱作臨床癥狀，而“開藥”、“膀胱沖洗”等不能作為疾病名稱，“增生”、“感染”等則屬于診斷不全。1例女性患者，40歲，臨床診斷為乳腺癌，醫生開具的處方為雙環醇片50 mg/次、3次/d。該處方只書寫了主診斷為腫瘤，缺少雙環醇片的用藥診斷[8]。

表3 門診處方基本指標比較

3.2.1.3 處方修改未簽名、注明日期 當醫師對藥品的用法、頻次、用量進行修改時，應注明原因、再次簽名并注明日期，以示醫師對此負責。

3.2.1.4 新生兒、嬰幼兒未寫日、月齡 如新生兒患者的年齡為“3個月”或漏填。

3.2.1.5 普通處方超7日量、急診處方超3日量 如維生素C片每瓶裝0.1 g×100片，如按常用量每日服用3片，需服至少33 d。

3.2.1.6 要求做皮試藥物無注明皮試結果 如規定須做皮試的藥品，醫師未在處方上注明過敏試驗及結果的判定。本院部分醫師習慣僅在輸液單上注明皮試結果，而忽略了應在處方上注明皮試結果。

3.2.1.7 藥品劑量、規格、單位書寫不清楚 如醫師自認為某些外用藥等藥品的用法簡單，僅在醫囑上寫“外用”，未注明每次用量及用藥頻次，不利于藥師進行用藥交代。

3.2.1.8 未使用藥品規范名稱開具藥品。

3.2.2 用藥不適宜處方

3.2.2.1 藥品用法、用量不適宜 如維生素B6片根據藥品說明書應是每日服用10~20 mg，而處方上的用法為“3次/d，20 mg/次”，長期、過量服用該藥可致嚴重的周圍神經炎。

3.2.2.2 用藥頻次的不合理 多見于緩、控釋制劑和抗菌藥物。緩、控釋制劑是指口服藥物在釋放介質中，緩慢地接近恒速釋放，與普通制劑比較，給藥頻率應相應地減少一半或有所減少。如因非洛地平緩釋片半衰期為25 h，高血壓患者每日早晨服用1次即可。

3.2.2.3 聯合用藥不合理 聯合用藥是指為了達到治療目的同時或先后使用2種或2種以上的藥物，在體內或體外其往往會發生藥物的相互影響，發生協同或拮抗作用。聯合用藥不合理不僅達不到治療的目的，反而會增加不良反應、浪費醫療資源，加重患者的經濟負擔。如1例男性高血壓患者，處方上為雙氯芬酸鈉緩釋膠囊100 mg，1次/d；纈沙坦片150 mg，1次/d，而雙氯芬酸鈉可影響纈沙坦的降壓效果，具有藥物相互作用。應明確藥物的適應證、作用原理及禁忌證，合理配伍[9-10]。

3.2.2.4 選用藥品不適宜 如1例男性心臟病患者，其處方上的左氧氟沙星薄膜衣片主要用于感染性疾病；而小檗堿片主要用于腸道感染所致腹瀉[11]。

3.2.2.5 重復用藥 如氨酚黃那敏口服液和馬來酸氯苯那敏片聯合使用，而二者都含有氯苯那敏。

3.2.2.6 無指征使用抗菌藥物 主要表現發生在診斷為發熱待查、外傷、上呼吸道感染等無明確感染指征的疾病中廣泛大量使用抗菌藥物。發熱的病因很多，也可因病毒引起，因此除明確為細菌感染外，不應使用抗菌藥物[12]。

3.2.3 超常處方

3.2.3.1 無適應證用藥 如診斷為“先兆流產”，開具藥品醋酸鈣顆粒；診斷為“肺部感染”，開具藥品為纈沙坦。多為個別醫師漏寫第二診斷所致。

3.2.3.2 無正當理由超說明書用藥 如成人患者不使用頭孢克肟分散片而是用頭孢克肟顆粒劑。

處方點評這一制度對醫院、醫師和患者三方都有利[13]。它需要本院藥師、醫師及相關部門的通力合作。目前，本院門診患者用藥基本合理，絕大部分處方藥物均為國家基本藥物，其中抗菌藥物使用率、單張處方品種數、注射劑使用率等均符合WHO制定的發展中國家醫療機構門診藥品合理利用標準[14-15]。本院婦產科、兒科因就醫患者多，易造成處方書寫不規范、修改處不簽名、漏寫第二診斷等不合理處方。醫師應進一步學習5辦法6，從而規范處方書寫[16-17]。藥師應按照5指導原則6正確使用藥物，同時須加強繼續教育和處方審核工作。藥劑科應定期組織科內合理用藥培訓、宣傳和指導工作，加強處方點評工作期間的溝通反饋，加強醫德醫風教育，堅持合理用藥。切實做好醫院處方點評工作，有效提高合理用藥水平。

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[7]衛生部辦公廳.關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知[S].衛辦醫政發[2011]56號.

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