血培養的菌群分布特點及陽性報警時間在臨床早期用藥的提示意義

邱衛強 王瑞

細菌血癥或真菌血癥相關的感染為血流感染，血培養為診斷血流感染的金標準，隨著侵入性檢查、治療和留置導管的普遍開展，血流感染的發生率明顯增加，血培養成為其診斷和病情監測的重要手段[1-2]。然而血培養的污染率一直是困擾醫療界的一大難題，如何區分分離菌是致病菌和污染菌相當困難，為臨床抗生素早期治療提供實驗室依據。本研究通過對本院2012-2013年送檢的8291份血培養分離的854株細菌結合陽性報警時間、臨床相關資料進行綜合分析，幫助實驗室人員了解血液中不同細菌的繁殖速度，從而快速區分病原菌和污染菌，確診血液系統致病菌，為臨床感染性疾病的確診診斷和抗生素治療縮短反應時間[3]。

1 材料與方法

1.1 標本來源 2012-2013年本院臨床各科住院患者血培養共8291份，其中男4029份，女4262份，由臨床科室護士按臨床檢驗操作規程，無菌抽血注入血培養瓶后立即送檢，實驗室人員接收標本后立即編號放入血培養儀中，去除同一病例中同一部位所獲重復菌株。

1.2 質控菌株 標準菌株大腸埃希菌ATC25922，金黃色葡萄球菌ATC29213、銅綠假單胞菌ATC27853、糞腸球菌ATC29212由衛生部臨床檢驗中心提供。

1.3 儀器與試劑 法國生物梅里埃公司的BacT/Alert 3D全自動血培養儀及配套的血培養瓶，其中厭氧瓶為進口加中和抗生素瓶，兒童成人需氧瓶為國產；法國梅里埃BacT/Alert2全自動鑒定儀和配套的鑒定藥敏卡；中國蘭、血瓊脂、巧克力、沙保弱平板均夠自鄭州博塞；念珠菌顯色鑒定板購自溫州泰康生物公司；革蘭染色液為實驗室自配；藥敏紙片均購自杭州天和有限責任公司，均按規定方法和要求在有效期內使用。

1.4 方法 標本的采集與培養 按臨床檢驗操作規程無菌采集兒童3~5 mL，成人10 mL注入相應培養瓶中，經儀器掃描識別后，直接放入血培養瓶中，以35.5 ℃恒溫連續震蕩方式培養且儀器10 min自動檢測1次。經設定的程序儀器自動進行計算、判讀、記錄生長曲線和報警。

1.5 陽性瓶處理 儀器報警陽性瓶時，及時記錄登記報警時間，馬上轉種血平板和中國藍平板，同時涂片革蘭染色顯微鏡鏡檢，初步報告臨床醫生作為血液培養的一級報告。

1.6 結果判定 當儀器報警陽性，涂片及轉種培養均有菌生長者為陽性；涂片陰性且轉種48 h無菌生長者為假陽性，按陰性菌處理；涂片陽性而培養陰性視為厭氧菌處理；儀器培養5 d未報警，且盲種中國藍血平板有菌者為假陰性，無菌者為陰性。

1.7 細菌鑒定藥敏 采用全自動梅里埃細菌鑒定儀按常規方法對陽性菌進行分析鑒定處理。

2 結果

2.1 菌株檢出率 從8291份血培養標本中，陽性報警971例，其中分離出陽性菌854株（10.3%），其中革蘭陰性桿菌126株（14.8%），革蘭陽性球菌696株（81.5%），真菌32株（3.7%）；無菌生長假陽性117株，其中鏡檢陽性而培養陰性12株；假陰性株14株（2.8%），其中真菌8株，陽性球菌5株，粘質沙雷菌1株。分離陽性菌株依次為表皮葡萄球菌、人葡萄球菌、溶血葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、腸球菌屬、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌等；菌株分布及構成比見表1。

2.2 菌株陽性報警時間 854株陽性菌株中生長最快的是大腸埃希菌（2.5 h），308株細菌在18 h內檢出，檢出率36.1%；532株細菌在24 h內檢出，檢出率62.3%；721株細菌在48 h內檢出，檢出率84.4%；133株細菌大于48 h檢出，檢出率15.6%。各菌屬儀器陽性報警時間見表2。

2.3 可能污染菌與臨床資料的相關分析情況 按照評價標準，本次試驗共選出412株細菌視為可能污染菌，其報警時間均大于48 h，包括凝固酶陰性葡萄球菌、鏈球菌屬、微球菌屬、革蘭陽性桿菌。結合患者臨床資料體溫、降鈣素原、白細胞中性粒、超敏C反應蛋白紅細胞沉降率等分析后確認283株為污染菌，120株為致病菌，9株不能確認，283株污染菌中凝固酶陰性葡萄球菌為主，占所有污染菌的76.3%（216/283），見表3。

表1 血培養陽性菌株分布及構成比

3 討論

血培養是臨床微生物檢驗的主要項目，是診斷患者是否存在病原菌的重要方法血培養陽性是診斷細菌感染的金標準，其藥敏試驗結果也是有效治療血液感染的有效依據，臨床上感染性疾病的病原菌菌種越來越復雜，細菌耐藥現象日益嚴重，對病原菌早期進行血培養，能為臨床早期合理運用抗菌藥物提供參考[4-6]。本研究從8291份血培養標本中共檢出細菌854株，陽性率10.3%，和黃衛春等[7]的報道相差不多；假陽性117株，假陰性14株，其產生假陽性的原因可能是：（1）血液白細胞過多，導致白細胞釋放CO2使pH改變，產生假陽性；（2）抽血量過多（>12 mL），導致過多的白細胞富集；（3）溫度不穩定；（4）停電或者電壓不穩觸發機器報警；（5）血培養存放于冰箱中，臨床取出后立即抽血導致CO2釋放；（6）厭氧菌報警而常規培養陰性；（7）夜班收集的血培養標本有時違反操作規程放入冰箱保存，未及時放入血培養儀中[8-9]。產生假陰性的原因可能是：（1）真菌生長需要時間較長，且產生CO2較少，超過機器設定的陰性報警時間；（2）臨床抽血未按照臨床檢驗操作規程，抽血量小于血培養瓶設定的最小量，導致菌量過少，不足以觸發機器報警；（3）有時臨床沒有在使用抗生素之后抽血，導致細菌生長受抑制；（4）需氧菌如布魯氏菌、流感嗜血桿菌需要大量營養且生長緩慢，導致各項指標都低于儀器的堅持范圍。表1顯示，854株細菌以革蘭陽性菌主，為696株（81.5%），革蘭陰性菌126株（14.8%），真菌32株（3.7%），可見本地區血液感染以革蘭陽性菌為主，排在前5位的細菌是凝固酶陰性葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、腸球菌屬、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌，感染對象多為集體免疫力低下，嚴重基礎疾病、使用免疫抑制劑、外科手術或者侵入性檢查治療和留置導管者，因此應提高患者免疫力，加強鍛煉，預防血液感染的發生。血培養陽性報警時間與標本中細菌的含量成反比，而常見的污染菌多為皮膚表面正常菌群，其血培養污染的皮膚正常菌群含菌量較少，其血培養陽性報警時間遠大于致病菌的陽性報警時間；本次試驗確認283株為污染菌，120株為致病菌，9株不能確認，283株污染菌中凝固酶陰性葡萄球菌為主，占所有污染菌的76.3%，這與皮膚表面正常菌群的種類相符合；但是目前實驗室還沒有一個區別病原菌和污染菌的金標準，很多研究只能為病原菌和污染菌提供一些指導性方案，現在已有學者用分子生物學方法判斷多次血培養之間的同源性，以鑒別病原菌與污染菌，這些方法可以提高鑒別污染菌的能力；但是分子生物學需要專業的設備和技術人員，實驗室要求較高，普通醫院無法開展，這就制約了分子生物學的發展；但是血培養陽性報警時間可以簡單地判斷區分病原菌與致病菌，無需特殊設備是一個簡單可行的方法，只需陽性報警時間與臨床相關檢查患者資料相結合就可判斷是否為污染菌，這從表2、表3可以看出。從表2可以看出721株細菌在48 h內檢出，檢出率84.4%；陽性時間最短為2.5 h，其均為致病菌，包括凝固酶陰性葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、腸球菌屬、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌等；為臨床盡早使用抗生素科學治療提供了科學依據，但是不同種類細菌的陽性報警時間互相有重疊，提示血培養的陽性報警時間還可能與血液中含菌量、抗生素抑制以外因素有關，因此很難單純僅僅依靠細菌的血培養陽性報警時間判斷出為何種種類的致病菌感染，這就要求臨床醫生要綜合患者的綜合資料作出準確判斷。本次研究還發現真菌的報警時間要長于細菌，這與張正等[9]和張肖等[10]報道相似，32株的平均陽性報警時間為43.5 h，24 h內的陽性報警時間僅為12.5%，有些甚至5 d內尚未檢出，陽性率低，確診困難，除外實驗室真菌G試驗、其他相關檢查、臨床表現均無法為臨床醫生提供確診性診斷，這也為臨床醫生增加了診斷治療的難度[11-13]。

表2 陽性菌株報警時間分布表 株（%）

表3 陽性報警時間與細菌污染的相關性 株

因此，為加強菌血癥的治療效果，縮短患者痛苦，減輕患者負擔，避免經驗用藥，應早期選擇血培養，實驗室人員當儀器報警后應立即報告臨床醫生，讓臨床醫生結合患者資料綜合做出科學判斷，為抗生素的早期、合理選擇使用提供實驗室診斷依據。

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