烏司他丁對膿毒癥患者器官功能的保護作用

王虹 劉貴建 劉錦麗

近年來，人們對膿毒癥和MODS進行了不斷深入研究，并推出了各種防治手段，在診斷、抗生素使用、抗凝治療、免疫治療等方面都有了新的進展。膿毒癥（Sepsis）是一種由感染而引起的機體的炎癥狀態，治療膿毒癥是現代醫學關注的焦點和前沿問題之一，細胞因子在膿毒癥的發生、發展中起到重要作用，減少促炎因子的釋放，減少細胞因子水平有很重要的意義。研究表明：膿毒血癥可以刺激機體生成、釋放炎性細胞因子和組織因子，引起炎性損傷和凝血障礙，造成繼發性損傷[1]。烏司他丁（Ulinastatin UTI）為蛋白酶抑制劑，用來抑制細胞酶的活性，且能夠調控細胞因子、抑制炎癥介質釋放的作用，在醫學領域受到關注。本研究通過觀察68例膿毒癥患者血漿C-反應蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）水平的變化，及生化指標的變化，探討UTI對膿毒癥患者細胞因子的影響及心、肝、腎器官功能的保護作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年9月-2013年11月廊坊人民醫院68例膿毒癥患者，年齡55~84歲，平均（74.3±17.1）歲；其中，消化道穿孔、腸壞死等術后并發感染15例，急性胰腺炎14例，肺部感染25例，血源性感染6例，泌尿系統感染8例；診斷標準根據2001年國際膿毒癥定義會議制定的標準[2]；排除標準：年齡<18歲，患有自身免疫系統疾病、急性腦血管疾病、急性心肌梗死、病毒性肝炎。按隨機雙盲，將入選患者分為常規組和UTI組，每組34例，UTI組：男19例，女15例；年齡55~84歲，平均（74.2±17.2）歲。常規組男20例，女14例；年齡55~84歲，平均（74.4±16.9）歲。兩組患者的年齡、性別等方面比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究符合醫學倫理學標準，經醫院倫理委員會批準，并獲得患者或家屬的知情同意。

1.2 實驗材料 UTI由廣東天普生化醫藥股份有限公司提供，IL-6、TNF-α、CRP試劑由北京利德曼生化技術有限公司提供。

1.3 治療方法 常規治療根據2008年國際膿毒癥診治指南采用經典治療方案，包括早期復蘇、監測乳酸指導補液、抗菌藥物應用、機械通氣、血液凈化等。常規組給予以上常規治療；UTI組在常規治療基礎上加用UTI 30萬單位靜脈滴注，2次/d，每次1 h滴完，連用7 d。

1.4 血液標本收集與測定 患者經過7 d治療后，在第8天清晨采集患者靜脈血5 mL，置于-40 ℃低溫冰箱中保存。血漿TNF-α、IL-6測定采用雙抗夾心酶法酶聯免疫吸附法，操作按說明書進行，CRP測定采用膠乳增強免疫比濁法。血漿丙氨酸轉氨酶（ALT）、天冬氨酸轉氨酸轉氨酶（AST）、肌酐（Cr）、尿素（BUN）、尿酸（UA）、乳酸脫氫酶（LDH）、肌酸激酶（CK）及其同工酶（CK-MB），使用BECKMAN全自動生化分析儀進行測定。

1.5 觀察指標 比較兩組的血漿CRP水平、TNF-α和IL-6水平及心肝腎生化指標；比較兩組的APACHEⅡ評分。

1.6 統計學處理 采用SPSS 17.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料以（s）表示，比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血漿TNF-α、IL-6、CRP水平比較 治療后，兩組的TNF-α、IL-6、CRP水平較治療前均明顯下降（P<0.05），而UTI組下降更明顯（P<0.05），見表1。

2.2 兩組肝腎生化指標比較 治療后，兩組的ALT、AST、BUN、Cr、UA水平與治療前比較差異均有統計學意義（P<0.05），而UTI組差異更為明顯（P<0.05），見表2。

2.3 兩組血漿LDH、CK、CK-MB水平比較 治療后，兩組LDH、CH、CK-MB水平較治療前均明顯下降（P<0.05），而UTI組下降更為明顯（P<0.05），見表3。

2.4 兩組APACHE Ⅱ評分比較 常規組治療前APACHE Ⅱ評分為（23.91±7.23）分，治療后為（20.09±6.51）分；UTI組分別為（24.02±5.42）分、（15.81±4.26）分；治療后，兩組的APACHE Ⅱ評分與治療前比較差異均有統計學意義（P<0.05），而UTI組差異更為明顯（P<0.05）。

表1 兩組TNF-α、IL-6、CRP水平比較（s）

表1 兩組TNF-α、IL-6、CRP水平比較（s）

*與本組治療前比較，P<0.05；△與常規組治療后比較，P<0.05

IL-6 ng/L組別 TNF-α ng/L C-反應蛋白 mg/L治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后UTI組（n=34）142.21±25.31 86.32±26.15*△ 76.40±7.25 25.69±8.37*△ 78.40±7.25 26.29±3.37*△常規組（n=34）141.85±28.19 119.24±24.53* 75.23±6.64 59.51±7.25* 77.23±6.64 49.51±5.25*

表2 兩組肝腎生化指標變化（s）

表2 兩組肝腎生化指標變化（s）

*與本組治療前比較，P<0.05；△與常規組治療后比較，P<0.05

組別 時間 ALT（U/L）AST（U/L）BUN（mmol/L）Cr（mmol/L）UA（mmol/L）UTI組（n=34）治療前 107.59±37.32 84.51±36.46 10.26±2.63 169.32±32.51 0.528±0.063治療后 58.61±23.47*△ 53.36±26.52*△ 5.19±2.07*△ 112.61±18.45*△ 0.322±0.076*△常規組（n=34）治療前 109.76±36.45 85.28±34.61 10.32±3.28 170.28±29.42 0.523±0.079治療后 85.25±36.15* 69.74±31.62* 7.56±2.39* 148.52±22.52* 0.438±0.034*

表3 兩組LDH、CK、CK-MB水平比較（s）U/L

表3 兩組LDH、CK、CK-MB水平比較（s）U/L

*與本組治療前比較，P<0.05；△與常規組治療后比較，P<0.05

CK組別 LDH CK-MB治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后UTI組（n=34）256.35±62.91 128.43±52.38*△ 173.46±38.29 70.42±32.45*△ 24.03±4.18 9.62±3.05*△常規組（n=34）253.54±63.35 169.24±49.92* 178.57±41.21 112.39±29.37* 23.12±3.91 16.13±2.83*

3 討論

隨著分子生物學的迅速發展，對膿毒癥發病機理的了解也日益加深，在疾病的發生發展過程中，外界刺激因子通過與機體內免疫炎癥細胞受體結合，引起全身炎癥反應綜合征進而發展為膿毒癥。膿毒癥的本質為促炎介質的釋放，若能控制促炎介質的釋放，則可能改善膿毒癥患者的炎癥反應。本研究結果發現，UTI可有效降低炎癥因子TNF-α、IL-6水平，能夠改善患者的炎癥反應，有利于改善膿毒癥患者預后，對器官功能有保護作用。

膿毒癥的本質是炎癥因子的過度釋放[3-4]，若能控制炎癥細胞因子的水平則能改善膿毒癥的狀況。炎癥細胞因子是由免疫細胞分泌的、能調節細胞功能的小分子多肽，在免疫應答過程中，細胞因子對于細胞間相互作用、細胞的生長和分化有重要調節作用。炎癥反應及細胞免疫是膿毒癥發生發展過程中起著關鍵作用，炎癥因子可分為促炎性細胞因子和抗炎性細胞因子兩種類型，由脂肪細胞分泌的TNF-α、IL-6屬于促炎因子。IL-6和TNF-α是介導急性期炎癥反應最重要的細胞因子[5-6]，可能是導致機體臟器受損的重要因素。可以通過檢測血中TNF-α，IL-6濃度水平變化，而且IL-6、TNF-α在血中濃度可以反映膿毒癥患者急性炎癥的程度。CRP是機體受到各種損傷或炎癥刺激后肝臟產生的一種急性期蛋白，IL-6、TNF-α是刺激肝臟細胞合成分泌CRP的主要細胞因子，CRP是全身炎癥反應的敏感性標志物，CRP受IL-6、TNF-α等炎性因子的調節，在機體損傷的6~8 h內迅速升高，12~24 h內達到高峰，且幾乎與炎癥和組織損傷程度成正比；當炎癥狀態恢復時，CRP濃度也下降，在炎癥反應中有重要意義。CRP可上調黏附因子的表達[7-8]，調節體內多種細胞和循環中單核細胞的促進炎性因子分泌的作用，CRP可增強LDL的調理素作用并調節巨噬細胞攝取LDL，進而變為泡沫細胞，CRP可導致一氧化氮分泌減少。

UTI是由肝臟分泌的酸性糖蛋白[9]，含有143個氨基酸，是一種典型的Kunitz型蛋白酶抑制劑，第10位的絲氨酸和第45位的天冬酰胺上有糖鏈，使其表現出穩定細胞膜和溶酶體膜的生理功能，UTI具有兩個活性功能區，兩個功能區不完全重疊且有多種酶的結合位點。UTI具有穩定溶酶體膜，抑制溶酶體酶的釋放，清除氧自由基及抑制炎癥介質釋放的作用；因有很廣的抑酶譜，能夠同時抑制多種水解酶的活性作用，具有抗炎、減少細胞與組織損傷，改善微循環等，且抑制效率高；產物仍保留較強的抑酶活性。研究表明，UTI能夠有效保護心肌細胞，維持線粒體功能，恢復細胞能量供應；對腎臟細胞的線粒體也有保護作用；并能保護肝臟，抑制轉氨酶升高[10-11]。APACHE Ⅱ評分，能以量化形式反映患者當前的疾病狀態，與疾病的嚴重程度成正相關，可以用于判定患者疾病程度[12]。本研究表明，UTI組治療后APACHE Ⅱ評分降低，與治療前比較差異有統計學意義（P<0.05），且與常規組治療后比較降低更為明顯（P<0.05）。UTI能夠抑制水解酶、過度炎癥反應、缺血和缺氧造成的組織細胞損害、中和或對抗膿毒癥的各種毒素、顯示確切的對器官功能保護作用。

本研究結果表明，UTI組治療后炎癥細胞因子TNF-α、IL-6及CRP水平明顯下降，與治療前及常規組治療后比較差異均有統計學意義（P<0.05），UTI組較好降低肝功能的ALT、AST水平及腎功能的Cr、BUN、UA水平；同時UTI組的心功能的LDH、CK、CK-MB水平，與治療前及常規組治療后比較差異均有統計學意義（P<0.05）。UTI的上述臨床作用很可能與UTI有效清除氧自由基及抑制炎癥介質釋放的作用有關，由此可以表明，UTI對膿毒癥患者的肝、腎、心功能確有較好的保護作用。

而且，UTI能夠通過抑制TNF-α、IL-6等炎癥介質的過度釋放[13]，阻止細胞炎性因子與白細胞之間的相互作用，防止白細胞的過度激活，減輕炎癥反應保護器官功能。UTI有效降低急性期反應蛋白CRP，能夠有效防治全身炎癥反應綜合征。本研究表明，在膿毒癥發展進程中，TNF-α、IL-6、CRP參與了炎癥反應的進程。從這些炎性因子的變化情況，可以監測膿毒癥的治療效果及預后，在臨床實踐中，應用UTI能減輕膿毒癥患者炎性介質的釋放，抑制全身過度的炎癥反應，防止膿毒癥患者多器官功能衰竭的發生。

綜上所述，UTI能夠有效地抑制機體炎癥反應，有利于改善膿毒癥患者的病情及反映心肝腎各項生化指標，對膿毒癥患者的器官功能發揮較好的保護作用，今后加大此方面的研究觀察，進一步在臨床中推廣應用。

[1]Chen H，He M Y，Li Y M，et al.Treatment of patients with severe sepsis using ulinastatin and thymosin alpha1： a prospective，randomized， controlled pilot study[J].Chin Med J （Engl），2009，122（8）：883-888.

[2]Levy M M，Fink M P，Marshall J C，et a1.2001 SCCM /ESICM /ACCP /ATS /SIS international sepsis definitions conference[J].Crit Core Med，2003，31（14）：1250-1256.

[3]Shu Y Q，Yang Y，Wang Y G，et al.Combined therapy with methylprednisolone and ulinastatin in experimental autoimmune encephalomyelitis[J].Chin Med J （Engl），2013，126（18）：3439-3445.

[4]Chen X，Wang Y，Luo H M，et al.Ulinastatin reduces urinary sepsis related inflammation by upregulating IL-10 and down regulating TNF-α levels[J].Mol Med Rep，2013，8（1）：29-34.

[5]Wu T J，Zhang L N，Kang C C，et al.The effect of ulinastatin on disbalance of inflammation and immune status in patients with severe sepsis[J].Chinese Critical Care Mdicine，2013，25（4）：219-223.

[6]景炳文.烏司他丁在急危重癥臨床應用的進展[J].中國危重病急救醫學，2010，22（4）：25-75.

[7]Ken I I，Hirohisa T.Urinary trypsin inhibitor as a therapeutic option for endotoxin related inflammatory disorders[J].Expert Opin Investig Drugs，2010，19（4）：513-520.

[8]Tu Y，Diao Y F，Yang X P，et al.Effect of ulinastatin in traumatic brain injury with multiple injuries[J].Chinese Critical Care Medicine，2012，24（11）：677-679.

[9]Cao Y Z，Tu Y Y，Chen X，et al.Protective effect of ulinastatin against murine models of sepsis： inhibition of TNF-α and IL-6 and augmentation of IL-10 and IL-13[J].Exp Toxicol Pathol，2012，64（6）：543-547.

[10]Masuda T，Sato K，Noda C，et al.Protective effect of urinary trypsin inhibitor on myocardial mitochondria during hemorrhagic shock and reperfusion[J].Crit Care Med，2009，31（7）：1987-1992.

[11]王志，林娜.烏司他丁治療慢性心力衰竭的療效及對細胞因子與心功能的影響[J].中國醫藥導報，2012，9（1）：76-78.

[12]Park K H.The anti-inflammatory effects of ulinastatin in trauma patients with hemorrhagic shock[J].Journal of Koreal Medical Science，2010，25（1）：128-134.

[13]陳寧波，曾杰，李艷，等.應用烏司他丁治療嚴重多發傷血清IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α的表達及臨床意義[J].四川醫學，2013，34（1）：1-4.