輸尿管軟鏡及微創經皮腎鏡鈥激光碎石治療腎盞結石的策略研究

蔣林濤 李愛軍 喻俊峰 李有元 孫德明 聶勇 張滿 易成

腎結石是臨床常見的泌尿系結石，常引起腎絞痛、泌尿系梗阻、局部損傷、感染等，給患者日常生活造成嚴重影響[1]。其中腎盞結石在泌尿系結石中并不少見，目前臨床治療腎盞結石主要方法有體外沖擊波碎石、微創經皮腎鏡取石、經尿道輸尿管鏡碎石等，對部分結石嚴重者還需要腎切開取石治療[2]。目前臨床研究認為對于結石直徑較大（2 cm以上）的腎盞結石患者，建議采取經皮腎鏡取石治療，但對于結石直徑較小的腎盞結石患者，并未明確最佳治療方法[3]。本文筆者選擇本院收治的腎盞結石患者資料，分析不同大小、位置腎盞結石的有效治療方案，為臨床選擇治療方法提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2012年3月-2013年12月收治的單發腎盞結石患者120例，均伴疼痛或存在局部梗阻癥狀，未行沖擊波治療或沖擊波治療失敗。其中，采用輸尿管軟鏡碎石治療50例（輸尿管軟鏡組），采用微創經皮腎鏡鈥激光碎石治療70例（微創經皮腎鏡組）。輸尿管軟鏡組，男32例，女18例，年齡20~63歲，平均（48.3±5.7）歲；上盞結石16例，中盞結石19例，下盞結石15例。微創經皮腎鏡組，男44例，女26例，年齡23~66歲，平均（47.5±6.8）歲；上盞結石23例，中盞結石28例，下盞結石19例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義（P<0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均行腰麻及連續硬膜外麻醉。（1）輸尿管軟鏡組采用輸尿管軟鏡碎石治療，首先置入輸尿管軟鏡擴張鞘，然后經通道置入Olympus輸尿管軟鏡，經輸尿管伸入腎盂，鏡下明確腎盞結石后，采用鈥激光進行激光碎石，碎石功率為10~20 W，并灌注沖洗。（2）微創經皮腎鏡組行微創經皮腎鏡鈥激光碎石治療，超聲引導下行經皮腎臟穿刺，穿刺后見尿液滴出提示穿刺成功，經穿刺針放置導絲，擴張腎穿刺通道至F16，留置Peel-a-way鞘為工作通道，置入Wolf F8/9.8輸尿管鏡，行鈥激光碎石，碎石功率60 W，并灌注沖洗。（3）兩組碎石后行超聲檢查，明確無結石殘留后，拔除輸尿管鏡，術后留置雙J管，1個月后拔除，觀察結石殘留情況。以術后1個月腹部平片檢查顯示無結石殘留或結石直徑不足4 mm且患者無臨床癥狀為碎石成功。

1.3 統計學處理 應用SPSS 17.0統計學軟件對數據進行處理，計數資料以百分率表示，組間比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

對于≥2 cm上、中、下盞結石，微創經皮腎鏡組碎石成功率均明顯高于輸尿管軟鏡組，差異有統計學意義（P<0.05）；對于<2 cm的上、中盞結石，微創經皮腎鏡組碎石成功率與輸尿管軟鏡組比較差異無統計學意義（P>0.05）；對于<2 cm下盞結石，微創經皮腎鏡組碎石成功率明顯高于輸尿管軟鏡組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組碎石成功率的比較 %

3 討論

泌尿系結石主要包括輸尿管結石、腎盞結石、腎盂結石等，其中腎盞結石臨床并不少見。目前對于泌尿系結石臨床最常見的治療手段主要有體外沖擊波碎石、經輸尿管鏡碎石、經皮腎鏡取石等。目前臨床對于體外沖擊波碎石治療失敗或不適合行沖擊波治療的患者多給予經皮腎鏡取石或經輸尿管鏡鈥激光碎石治療[4-5]。

微創經皮腎鏡取石只需用穿刺針直接從背部進入腎臟，通過腰部小孔（約0.5 cm），在電視監測下伸入細小的腎鏡到腎盞或輸尿管內，粉碎結石并取出；手術成功率高，為大多數腎、輸尿管上段結石的首選治療方法，可取代傳統的手術切開取石[6]。與傳統的經皮腎鏡取石術相比具有以下優點：（1）創傷輕微、出血少，并發癥低；（2）手術適應證廣，使用微創腎鏡或輸尿管硬鏡，由于鏡體纖細，入鏡后擺動和轉動范圍較大，可以到達腎盂、輸尿管上段和大部分腎盞，甚至可以通過狹小的腎盞頸進入小盞，因此結石清除率高[7-8]；（3）手術操作簡化，手術技巧易于掌握，主要包括3大步驟：即穿刺、建立皮腎通道、輸尿管鏡碎石取石；（4）微創經皮腎鏡取石手術常規為一期取石術，由于創傷輕，出血少，并發癥少，術后恢復快，住院時間縮短，易為患者接受[9]。

由于微創經皮腎鏡取石不受結石位置的影響，清除率高，臨床對于直徑≥2 cm的腎結石傾向于選擇該治療方法。而輸尿管軟鏡下碎石受結石大小的影響，其中隨著結石直徑的增大，其結石清除率降低，有文獻報道對于直徑大于2 cm的結石，輸尿管軟鏡碎石需治療2次及以上才能取得較高的結石清除率[10-12]。本研究結果顯示輸尿管軟鏡組<2 cm結石清除率明顯高于直徑>2 cm結石。另外文獻研究顯示結石位置對腎盞結石清除率有一定影響，下盞結石的清除難度要高于上、中盞結石[13-14]。本研究結果顯示，對于直徑≥2 cm的上、中、下盞結石，微創經皮腎鏡組碎石成功率均明顯高于輸尿管軟鏡組（P<0.05）；直徑<2 cm的上、中盞結石，兩組碎石成功率比較差異無統計學意義（P>0.05）；直徑<2 cm下盞結石，微創經皮腎鏡組碎石成功率明顯高于輸尿管軟鏡組（P<0.05）。

由此可見，對于直徑較大的上、中、下盞結石（≥2 cm），以及取石難度較大的直徑<2 cm的下盞結石，微創經皮腎鏡碎石效果較好，應優先推薦；對于直徑<2 cm的上、中盞結石，輸尿管軟鏡即可到達較好的碎石效果，可選擇應用。

[1]孫穎浩，高旭，高小峰，等.輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術治療腎盞結石[J].臨床泌尿外科雜志，2004，19（3）：139-141.

[2]郭輝權，袁堅，劉冠炤.經皮腎腎鏡碎石取石治療狹長盞頸型腎盞結石（附22例報告）[J].嶺南現代臨床外科，2011，11（6）：449-450，457.

[3]陳永良，葉利洪，蔣小強，等.輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術治療腎結石（附56例報告）[J].臨床泌尿外科雜志，2007，22（11）：831-832.

[4]劉平，鄒自灝，李育斌，等.微創經皮腎取石術治療獨立腎結石[J].臨床泌尿外科雜志，2011，26（5）：348-349.

[5]羅保權.經皮腎鏡超聲彈道碎石術治療復雜性腎結石20例分析[J].廣西醫學，2011，33（4）：504-505.

[6]涂響安，梁輝，王文衛，等.B超引導下微創經皮腎鏡碎石術治療腎盞結石[J].中國微創外科雜志，2010，10（5）：126-128.

[7]文鋒.經皮腎鏡與微創經皮腎取石術治療腎結石的效果對比分析[J].國際醫藥衛生導報，2012，18（18）：2685-2687.

[8]石濤，張小平，張大虎，等.微創經皮腎鏡下鈥激光碎石術治療上尿路結石[J].華西醫學，2011，26（4）：528-531.

[9]劉余慶，盧劍，肖春雷，等.微創經皮腎鏡取石術治療腎盞憩室結石（附24例報道）[J].中國微創外科雜志，2011，11（2）：168-170，180.

[10]江耀明，楊嗣星，宋超，等.輸尿管鏡碎石術治療≤2.5 cm腎盞結石療效分析[J].臨床泌尿外科雜志，2012（3）：165-167.

[11]劉齊貴，張文滔，段娟，等.輸尿管軟鏡結合鈥激光治療腎結石的療效觀察[J].中國微創外科雜志，2012，12（3）：239-241.

[12]朱黎，鄭立.輸尿管軟鏡聯合鈥激光碎石術治療兒童腎和輸尿管上段結石的療效[J].中國醫學創新，2012，9（30）：134-135.

[13]李九智，王晨宇，李建興，等.B超引導穿刺的微通道經皮腎鏡碎石術治療腎盞結石[J].國際泌尿系統雜志，2012，32（1）：45-47.

[14]廖國強，王天如，袁濤，等.微創經皮腎鏡下雙頻雙脈沖激光碎石術治療上尿路結石[J].臨床泌尿外科雜志，2008，23（2）：105-106.