右美托咪啶復(fù)合地塞米松超前鎮(zhèn)痛在食管癌手術(shù)中的應(yīng)用

張惠艷 董慧領(lǐng) 陳慶國(guó) 杜亞娜 姜榮強(qiáng) 高秀澤

右美托咪啶是一種高選擇性α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，抑制去甲腎上腺素釋放和交感神經(jīng)活性，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抗交感作用，維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率，減少術(shù)中靜脈麻醉藥及術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的用量，且無(wú)呼吸抑制，近年來(lái)已應(yīng)用于臨床麻醉，但是有關(guān)右美托咪啶聯(lián)合地塞米松超前鎮(zhèn)痛的報(bào)道少見。本文應(yīng)用右美托咪啶復(fù)合地塞米松預(yù)先靜脈注射觀察其在超前鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜方面的結(jié)果及不良反應(yīng)，為該方法的臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全身麻醉下?lián)衿谛惺彻馨└涡g(shù)患者60例，ASA Ⅰ~Ⅱ級(jí)，年齡46~61歲，體重46~68 kg，男34例，女26例。既往無(wú)明顯心肺疾患及肝腎功能異常，無(wú)藥物成癮史、吸毒史，無(wú)精神疾病史等，隨機(jī)數(shù)字表法分為三組，每組各20例。三組患者在性別、年齡、體重、身高等一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 三組患者一般資料比較

1.2 麻醉方法 三組患者均在麻醉誘導(dǎo)前靜脈注射阿托品0.3~0.5 mg，入室后開放靜脈液路，靜點(diǎn)復(fù)方氯化鈉8~10 mL/kg。術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓（BP）、心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2）、呼末二氧化碳分壓（PETCO2），右頸內(nèi)靜脈置管監(jiān)測(cè)CVP。全麻誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg，瑞芬太尼1 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg，誘導(dǎo)后經(jīng)口快速雙腔氣管內(nèi)插管行機(jī)械通氣，麻醉維持：1%~1.5%七氟烷吸入，瑞芬太尼、丙泊酚持續(xù)微量泵泵入，靜脈間斷追加順式阿曲庫(kù)銨維持麻醉深度。A組在切皮前30 min靜脈輸注右美托咪啶0.5~1 μg/kg+地塞米松10 mg；B組在切皮前30 min靜脈輸注右美托咪啶0.5~1 μg/kg；C組在切皮前30 min靜脈輸注生理鹽水。三組均在術(shù)畢前30 min關(guān)閉。若術(shù)中出現(xiàn)低血壓或心動(dòng)過緩則靜注麻黃堿或阿托品治療。三組均在縫皮時(shí)停止輸注瑞芬太尼和丙泊酚，術(shù)前30 min停止七氟烷吸入給予靜注芬太尼0.05 mg，手術(shù)結(jié)束后待患者自主呼吸恢復(fù)良好、清醒后拔管。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察術(shù)后1、4、8、12 h VAS、BCS評(píng)分。VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分為無(wú)痛，10分為劇烈疼痛難以忍受。BCS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)為持續(xù)疼痛；1級(jí)為安靜時(shí)無(wú)痛，在深呼吸或咳嗽時(shí)疼痛加重；2級(jí)為平臥安靜時(shí)無(wú)痛，深呼吸或咳嗽及轉(zhuǎn)動(dòng)體位時(shí)輕微疼痛；3級(jí)為深呼吸也無(wú)痛；4級(jí)為咳嗽時(shí)也無(wú)痛。當(dāng)患者VSA評(píng)分>6分時(shí)追加哌替啶100 mg肌內(nèi)注射，記錄三組患者術(shù)后追加哌替啶的量。觀察術(shù)后不良反應(yīng)如咽喉疼痛、心動(dòng)過緩、惡心嘔吐、頭暈嗜睡、呼吸抑制等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量數(shù)據(jù)采用（s）表示，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用 字2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分明顯低于B組和C組，BCS評(píng)分明顯高于B組和C組，術(shù)后初次使用哌替啶的時(shí)間明顯晚于B組和C組，使用哌替啶的次數(shù)少于后兩組（P<0.05）。三組患者咽喉疼痛發(fā)生率分別為5%、10%和35%，A、B組心動(dòng)過緩明顯高于C組，A、B組惡心嘔吐明顯少于C組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），頭暈嗜睡的發(fā)生率A、B組雖呈增加趨勢(shì)，但三組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后哌替啶的追加例數(shù)B組多于A組，C組明顯多于A、B兩組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2~4。

表2 三組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)VAS、BCS評(píng)分的比較（s）分

表2 三組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)VAS、BCS評(píng)分的比較（s）分

*與C組比較，P<0.05

組別 項(xiàng)目 1 h 4 h 8 h 12 h A 組（n=20）VAS 1.8±0.8* 2.1±0.8* 1.8±1.0* 2.0±0.5*BCS 2.95±1.12 3.32±0.76 3.71±0.96 3.98±0.56 B 組（n=20）VAS 2.3±1.4* 2.3±1.4* 2.1±1.4* 2.2±0.6*BCS 2.73±0.85 2.43±1.08 3.12±1.13 3.65±1.05 C 組（n=20）VAS 3.3±1.6 3.3±0.8 2.8±0.8 2.6±0.8 BCS 1.14±1.03 1.75±1.14 1.97±1.02 2.96±0.98

表3 三組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較 例（%）

表4 三組患者術(shù)后追加哌替啶情況 例（%）

3 討論

食管癌根治術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中使用開胸器過度牽拉、術(shù)后置胸引管刺激肋間神經(jīng)等多種原因，患者疼痛較為劇烈，且術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。由于手術(shù)造成的組織損傷可引起周圍性致敏和中樞敏化，而術(shù)中的中樞致敏可導(dǎo)致術(shù)后疼痛感覺擴(kuò)散和疼痛時(shí)間延長(zhǎng)[1]，對(duì)患者的生理功能和心理功能均造成不同程度的影響，另疼痛可干擾術(shù)后患者的糖代謝，對(duì)手術(shù)患者的預(yù)后及康復(fù)產(chǎn)生不利的影響[2]。所以無(wú)論是術(shù)中還是術(shù)后對(duì)鎮(zhèn)痛的要求都很高，完善的鎮(zhèn)痛不僅可以消除患者疼痛，減輕應(yīng)激反應(yīng)，有利于患者早期活動(dòng)，還可以大大改善患者的呼吸狀況，減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。超前鎮(zhèn)痛是在傷害性刺激作用于機(jī)體之前采取一定的措施，防止中樞或外周神經(jīng)敏化，減少或消除傷害引起的疼痛[3]。目前臨床常用的超前鎮(zhèn)痛的藥物有局麻藥、非甾體類抗炎藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥、NMDA受體拮抗劑等，但每類藥物在發(fā)揮有益作用的同時(shí)都存在不同程度的不良反應(yīng)。局麻藥作用時(shí)間較短，并不能減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的用量，而且局麻藥入血可引起毒性反應(yīng)和心臟抑制；傳統(tǒng)的非甾體類抗炎藥大多為口服劑，可出現(xiàn)血液的凝血功能異常、胃、腸道黏膜出血及腎功能損害等不良反應(yīng)，且術(shù)后疼痛時(shí)多數(shù)無(wú)法口服；所有的阿片類鎮(zhèn)痛藥都存在呼吸抑制，還可能導(dǎo)致過度鎮(zhèn)靜、惡心嘔吐等不良反應(yīng)；NMDA受體拮抗劑主要用于治療對(duì)阿片類鎮(zhèn)痛藥不敏感的神經(jīng)病理性疼痛及癌痛，其代表藥物是氯胺酮，但氯胺酮也存在呼吸抑制、產(chǎn)生幻覺等副作用，在應(yīng)用時(shí)存在很多禁忌。

右美托咪啶是一種新型高選擇性的α2腎上腺能受體激動(dòng)劑，具有劑量依賴性的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮，抑制交感神經(jīng)活性的作用。它主要通過興奮腦干藍(lán)斑核內(nèi)的α2腎上腺能受體抑制突觸前膜P物質(zhì)釋放和其他傷害性肽類的釋放，抑制突觸后角傷害性刺激的傳遞[4]；激動(dòng)突觸前膜α2受體抑制去甲腎上腺素的釋放，并終止外周疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)；通過激動(dòng)突觸后膜受體，抑制交感神經(jīng)活性從而引起血壓和心率的下降，維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定[5]。右美托咪啶的鎮(zhèn)靜作用具有獨(dú)特的清醒鎮(zhèn)靜特點(diǎn)，類似于自然睡眠的非快速動(dòng)眼相，在有效抑制傷害刺激引起的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)的同時(shí)并不影響全身麻醉患者意識(shí)的恢復(fù)[6]。右美托咪啶0.5~1.0 μg/kg的負(fù)荷劑量給藥10~15 min會(huì)降低吸入麻醉藥和靜脈麻醉藥用量的同時(shí)還可延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛藥的作用時(shí)間，可明顯減少丙泊酚及阿片類藥物的用量，從而改善麻醉后的蘇醒，減少躁動(dòng)、術(shù)后惡心嘔吐及寒戰(zhàn)的發(fā)生率。右美托咪啶對(duì)呼吸的抑制作用極弱，僅有輕度的潮氣量下降而呼吸頻率不變，且不增加阿片類鎮(zhèn)痛藥的呼吸抑制作用，右美托咪啶在維持鎮(zhèn)靜期間仍保持一定的可喚醒能力，故不延遲喚醒時(shí)間，因此對(duì)患者的喚醒和轉(zhuǎn)運(yùn)至病房是有很大好處的[7]。根據(jù)右美托咪啶的說明書，發(fā)生率大于2%的不良反應(yīng)包括口干、低血壓及心動(dòng)過緩，本研究中所有患者均未發(fā)生低血壓，25%的患者發(fā)生了心動(dòng)過緩，靜脈給予阿托品后緩解。

地塞米松是糖皮質(zhì)激素類藥物，除具有止吐作用，還有抗炎解熱、抗過敏及鎮(zhèn)痛作用，已廣泛應(yīng)用于外科領(lǐng)域[8]。地塞米松是一種非特異性炎癥遞質(zhì)拮抗劑，能減輕和防止組織對(duì)炎癥的反應(yīng)從而減輕炎癥的表現(xiàn)，能夠抑制炎癥細(xì)胞，包括巨噬細(xì)胞和白細(xì)胞在炎癥部位的聚集，并抑制溶酶體酶的釋放以及炎癥化學(xué)中介物如前列腺素（PGE、PGI等）的合成和釋放；此外，還誘導(dǎo)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）的生成，以降解可引起血管舒張和致痛物質(zhì)作用的緩激肽，從而產(chǎn)生抗炎鎮(zhèn)痛的作用[9]；地塞米松還可通過抑制轉(zhuǎn)錄因子NFKB、AP-1等功能，減少一些促炎因子的合成而具有鎮(zhèn)痛作用[9]；地塞米松還具有抗水腫、改善微循環(huán)，清除自由基的作用。地塞米松的鎮(zhèn)痛作用是基因水平上的，所以地塞米松鎮(zhèn)痛作用發(fā)生是緩慢的、延遲的，但地塞米松作用時(shí)間長(zhǎng)，與右美托咪啶聯(lián)合應(yīng)用，既彌補(bǔ)了右美托咪啶時(shí)間不足的缺點(diǎn)，也增強(qiáng)了右美托咪啶的鎮(zhèn)痛作用[10-11]。從本研究來(lái)看，A、B組各觀察點(diǎn)的VAS評(píng)分均低于C組，BCS評(píng)分高于C組；而A組內(nèi)的VAS、BCS評(píng)分均低于、高于B組內(nèi)其他各觀察點(diǎn)，說明A組的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于B組，證明地塞米松與右美托咪啶聯(lián)合應(yīng)用達(dá)到了很好的超前鎮(zhèn)痛作用。從本次結(jié)果來(lái)看，C組患者追加哌替啶例數(shù)最多，B組患者次之；也說明未用地塞米松的患者鎮(zhèn)痛作用較差，需追加其他鎮(zhèn)痛藥；三組患者均未發(fā)生呼吸抑制，表明右美托咪啶聯(lián)合地塞米松在治療劑量?jī)?nèi)是安全的。

綜上所述，右美托咪啶聯(lián)合地塞米松用于食管癌根治術(shù)，不僅能夠達(dá)到超前鎮(zhèn)痛的作用，同時(shí)對(duì)消除術(shù)后患者的應(yīng)激、減少術(shù)后并發(fā)癥、促進(jìn)患者早日康復(fù)有非常重要的意義，值得推廣。

[1]Simonne G. Preemptive antihyperalgesia to improve preemptiveanalgesia[J]. Anesthesiology，2008，l08（3）：352-354.

[2]陳新春，朱莉莉.帕瑞昔布聯(lián)合芬太尼對(duì)開胸手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果觀察[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2011，20（9）：24-26.

[3]Kissin T. Preemptive analgesia[J]. Anestheioloy，2000，93（4）：1138-1143.

[4]孫靜，吳斌，胡衍輝，等.右美托咪啶對(duì)瑞芬太尼誘發(fā)痛覺過敏的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2013，29（4）：356-358.

[5]尹紅，吳健，陳衛(wèi)民.小劑量右美托咪啶持續(xù)輸注對(duì)全麻高血壓患者血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2013，29（12）：1181-1183.

[6]李雪杰，崔曉寧，衣秀娜，等.右美托咪啶對(duì)頸椎手術(shù)后氣管拔管氣道和心血管反應(yīng)的影響[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，30（8）：44-46.

[7]柯慧華，張燕，徐晨霞，等.右美托咪啶用于支撐喉鏡下聲帶手術(shù)的臨床效果[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2013，29（12）：1163-1166.

[8]杜健華，王龍，葉力肯.小劑量氯胺酮復(fù)合地塞米松對(duì)胸科術(shù)后舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2013，29（9）：870-872.

[9]Cotoma M， White P F， Markowitz S D， et al. Dexamethasone incombination with dolasetron for prophylaxis in the ambulatorysetting：effect on outcome after laparoscopic cholecystectomy[J].Anesthesiology，2002，96（6）：1346-1350.

[10]魏正貴，劉洪，李益汀.地佐辛聯(lián)合地塞米松超前鎮(zhèn)痛的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（9）：9-11.

[11]向開敏，王學(xué)鋒，李皇保.地塞米松和低分子右旋糖酐單用及聯(lián)合使用治療急性胰腺炎的療效對(duì)比[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，13（9B）：2991-2993.