快速康復(fù)護理路徑用于胰腺癌圍手術(shù)期的價值

劉力婕 薛志芳

術(shù)后快速康復(fù)一直是醫(yī)務(wù)人員追求的目標和研究熱點，更是患者的期望?？焖倏祻?fù)外科(FTS)是采用有循癥醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少或降低手術(shù)患者的生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激，使患者獲得快速康復(fù)［1］。PDCA循環(huán)由美國質(zhì)量管理專家戴明提出，是按照計劃(P)、實施(D)、查核(C)、處理(A)分成四階段［2］，是全面持續(xù)質(zhì)量改進的科學(xué)有效手段。胰腺癌手術(shù)技術(shù)難度大、吻合口多、并發(fā)癥和死亡率高［3］，給醫(yī)療和護理提出了更高的要求，我科從2012年4月開始，至2013年2月對胰腺癌患者實施快速康復(fù)護理(FTS)，為保證護理工作在FTS流程中更加程序化及標準化，我科由醫(yī)護人員共同制定適用于胰腺癌外科FTS流程的臨床護理路徑，應(yīng)用PDCA循環(huán)對路徑進行持續(xù)質(zhì)量控制，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者入選條件:胰腺癌擇期手術(shù)患者;年齡＜70歲。術(shù)前未接受過化療等抗腫瘤治療;無代謝性疾病;無嚴重器官功能障礙。自2012年4月至2013年2月我科符合上述條件的胰腺癌患者65例，女38例，男27例;年齡40～69歲，平均年齡(57.3±5.7)歲。將入選患者隨機分為 FTS護理組(35例)和常規(guī)護理組(30例)，2組病例基本情況差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 觀察組采用常規(guī)護理流程，由責(zé)任護士實施健康教育內(nèi)容，包括術(shù)前準備、手術(shù)時間、麻醉方式、術(shù)后注意事項，腸功能恢復(fù)后開始進流食。FTS護理組采用FTS臨床護理路徑實施護理，具體方案如下:(1)由科主任負責(zé)，醫(yī)生、護士共同參與制定胰腺癌FTS流程臨床護理路徑，并于實施中根據(jù)病情及時調(diào)整。責(zé)任護士負責(zé)實施路徑。(2)責(zé)任護士在患者入院后評估患者情況，完善入院評估內(nèi)容，發(fā)放臨床護理路徑表，向患者及家屬做好解釋工作。(3)責(zé)任護士按照路徑內(nèi)容對患者進行治療、觀察、護理、健康教育，取得患者及家屬配合。由責(zé)任護士實施FTS護理，并將PDCA循環(huán)貫穿于治療護理全程，對每階段出現(xiàn)的問題及時分析并處理，保證下一循環(huán)順利進行。見表1。

表1 FTS臨床護理路徑

1.2.1 計劃:對既往胰腺癌患者術(shù)后情況進行綜合分析，包括疼痛、術(shù)后并發(fā)癥及住院時間等，結(jié)合患者情況制定初步的護理計劃。

1.2.2 實施:術(shù)后根據(jù)事前制定的計劃步驟由主管護士負責(zé)按路徑實施。具體護理措施包括術(shù)后注意保暖;應(yīng)用硬膜外鎮(zhèn)痛泵有效鎮(zhèn)痛;早期使用完全胃腸外營養(yǎng)(TPN);逐漸過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)+腸外營養(yǎng)(PN)，直到完全腸內(nèi)營養(yǎng)(TEN)，加強EN管理，應(yīng)用時注意溫度、速度、濃度;鼓勵患者早期經(jīng)口進食;協(xié)助患者早期床上活動，及早下床活動，且幅度及時間循序漸進增加;在早期拔除胃管、尿管及各種引流管并加強觀察，注意觀察有無腹痛腹脹、惡心嘔吐及腹部切口情況。在實施過程中盡量取得患者主動參與。

1.2.3 查核:責(zé)任護士每天自查，對于未能實現(xiàn)的護理目標或患者發(fā)生的變異，及時查找原因，制定對策，改進工作流程。質(zhì)控小組每3天進行檢查一次，評估護理效果及幫助責(zé)任護士分析在工作中存在的問題，組織討論。

1.2.4 處理:質(zhì)控小組評價患者術(shù)后疼痛、并發(fā)癥、住院時間等方面情況，在此基礎(chǔ)上總結(jié)經(jīng)驗，分析護理流程的優(yōu)點及存在問題，及時予以指導(dǎo)和糾正，落實整改措施，推動下一個循環(huán)方案循環(huán)前進、階梯上升［4］。質(zhì)控小組定期進行檢查、評價，當(dāng)患者病情出現(xiàn)變異時組織科內(nèi)會診，及時分析原因，應(yīng)用PDCA循環(huán)對護理質(zhì)量進行持續(xù)性改進，保證護理措施全面、安全、有效。

1.3 觀察指標 術(shù)后詳細記錄兩組患者肛門通氣時間、下床活動時間、術(shù)后輸液時間、術(shù)后并發(fā)癥、住院費用、住院時間等情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 14.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者各項指標比較 見表2。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥比較 常規(guī)護理組發(fā)生吻合口瘺2例、消化道出血1例，F(xiàn)TS護理組發(fā)生吻合口瘺、消化道出血、切口感染、切口液化各1例。

表2 2組各項指標比較

表2 2組各項指標比較

組別 肛門通氣時間(d) 下床活動時間(d) 靜脈輸液時間(d) 術(shù)后并發(fā)癥［例(%)］ 住院費用(萬元) 住院時間時間(d)觀察組(n=30) 5.8 ±0.6 6.9 ±0.9 13.9 ±0.8 3(10)2.3 ±0.5 15.7 ±2.1 FTS 護理組(n=35) 3.5 ±0.8 4.1 ±0.6 9.9 ±0.7 4(11) 1.5 ±0.6 11.7 ±1.5 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01

3 討論

胰腺癌手術(shù)是一種較為復(fù)雜且創(chuàng)傷性大的手術(shù)，并發(fā)癥及死亡率均較高。胰腺癌手術(shù)不但醫(yī)生要有精湛的手術(shù)技術(shù)，同時對護士在圍手術(shù)期對患者的病情觀察和護理方面提出更高要求。臨床路徑與FTS相結(jié)合運用于胰腺癌圍手術(shù)期護理，在流程上更具體化，突出實踐性和標志性［5］。FTS護理路徑包括圍手術(shù)期的健康教育、術(shù)前溫和腸道準備、術(shù)前預(yù)防性用藥;術(shù)中保溫、限制性補液;術(shù)后最佳鎮(zhèn)痛、限制性補液、營養(yǎng)支持、早期下床活動、盡早經(jīng)口進食、早期拔除各種引流管等［6］。本研究對胰腺癌手術(shù)患者實施FTS護理路徑，通過術(shù)前告知手術(shù)方案及健康教育增加了護患交流，同時患者可主動參與其中，充分調(diào)動了主觀能動性，縮短了護患距離，融洽了護患關(guān)系;由于術(shù)后采取硬膜外導(dǎo)管持續(xù)鎮(zhèn)痛、協(xié)助患者早期下床活動，不僅可以降低手術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，又能減少術(shù)后腸麻痹的發(fā)生，有助于胃腸道功能和體力的恢復(fù)［7］，表2顯示，F(xiàn)TS護理組肛門通氣時間顯著提前(P＜0.01);限制補液、重視營EN+PN的營養(yǎng)支持，早期進流食，有利于腸黏膜屏障功能的保護和恢復(fù)，減少細菌移位，避免內(nèi)源性感染［8］，并未增加吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生(P ＞0.05);早期拔除胃管及酌情拔除各種腹腔引流管，減少了消化液的丟失，不但避免長期置管對患者造成的痛苦，而且促進康復(fù)，減少住院費用、縮短了住院時間(P＜0.01)。早期下床活動有效預(yù)防下肢深靜脈血栓形成及肺不張，促進腸蠕動恢復(fù)，增加抵抗力，防止肺部感染的發(fā)生，改善全身血循環(huán)，促進切口愈合，同時患者參與其中，充分調(diào)動了主觀能動性。FTS各關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行護理質(zhì)量的持續(xù)改進，通過質(zhì)量控制，分析存在問題原因，制定管理目標和措施，嚴格執(zhí)行各項措施并檢查反饋，在下一輪PDCA循環(huán)中予以更正及持續(xù)質(zhì)量改進，不斷推動護理質(zhì)量的提升，使護理措施更加全面、科學(xué)、有效，從而有效減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生、縮短住院時間，促進患者盡早康復(fù)。

運用PDCA循環(huán)在FTS護理路徑的各個關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行質(zhì)量持續(xù)控制，形成主動護理與主動參與相結(jié)合的新型護理模式，更能體現(xiàn)“以人為本”的護理服務(wù)理念，從而提高護理質(zhì)量，促進患者快速康復(fù)，值得在臨床護理工作中推廣。

1 姚軍波，沈小青，于聰慧.加速康復(fù)外科在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用.肝膽胰外科雜志，2010，22:25-27.

2 肖志華，梁坤蘭，岑君.PDCA循環(huán)在臨床路徑和持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進中的應(yīng)用.廣西醫(yī)學(xué)，2012，34:881-882.

3 宋琳琳，馬文江，運用PDCA循環(huán)模式促進臨床路徑關(guān)鍵環(huán)節(jié)的持續(xù)改進.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2012，3:179-181.

4 李欣欣.PDCA循環(huán)對提高乳腺癌術(shù)后肢體功能的作用.中國康復(fù)理論與實踐，2012.18:178-180.

5 閆英媚，韓天雪，張連波，王恩艷.胰腺癌的圍手術(shù)期護理.中國醫(yī)藥指南，2012，10:315-316.

6 孫備，宋增福，姜洪池，快速康復(fù)在胰腺外科中的應(yīng)用現(xiàn)狀與爭論.中國實用外科雜志，2011，31:897-900.

7 江志偉，李寧，黎介壽.術(shù)后腸麻痹臨床表現(xiàn)及病理生理機制.中國實用外科雜志，2007，27:682-683.

8 馬靜，劉士會，李季.不留置胃腸減壓并早期進食在上消化道穿孔修補術(shù)中的應(yīng)用.蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，36:726-728.