外傷性脾破裂的超聲診斷

李秀波 王繡紅 王琦

福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬寧德市中醫(yī)院 福建寧德 352100

外傷性脾破裂的超聲診斷

李秀波 王繡紅 王琦

福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬寧德市中醫(yī)院 福建寧德 352100

目的:探討外傷性脾破裂的超聲表現(xiàn)及診斷思路。方法:對福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬寧德市中醫(yī)院2007年1月至2012年12月診治的30例外傷性脾破裂患者，分析其超聲特點(diǎn)和臨床演變過程，探討超聲檢查在外傷性脾破裂診斷及治療中的應(yīng)用價(jià)值。結(jié)果:總納入病例30例:其中28例經(jīng)超聲檢查明確診斷;1例超聲提示脾周及腹腔內(nèi)少量積液，后經(jīng)剖腹探查證實(shí)為真性脾破裂，破裂口位于脾門區(qū)附近;1例提示脾臟及腹腔內(nèi)未見明顯異常，3天后證實(shí)為遲發(fā)性脾破裂，破裂口位于脾上極。結(jié)論:超聲具有實(shí)時(shí)性、無創(chuàng)性、移動方便、檢查時(shí)間短、可重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn)，在外傷性脾破裂的診斷中具有獨(dú)特的價(jià)值，有助于臨床及時(shí)明確診斷，并可根據(jù)超聲聲像判斷脾破裂的類型和嚴(yán)重程度，對臨床治療方案的選擇和保守治療的動態(tài)觀察隨訪具有重要價(jià)值，應(yīng)作為外傷性脾破裂及隨訪觀察的首選檢查項(xiàng)目，并可指導(dǎo)臨床選擇最佳的治療方案。

超聲診斷;外傷;脾破裂

脾臟外傷是腹部外傷中最常見的一種，脾臟質(zhì)軟而脆，血運(yùn)豐富，其發(fā)病率在閉合性損傷中約占20%－－40%，在腹部開放性損傷中脾破裂約占10%左右［1］。隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，交通事故不斷增加，外傷性脾破裂的發(fā)生率呈增高趨勢，并逐漸成為突出的社會性問題。外傷性脾破裂是急診外科常見病之一，嚴(yán)重時(shí)可造成腹腔內(nèi)大出血導(dǎo)致失血性休克而迅速危及患者生命，如不能及時(shí)正確診治，可危及患者生命;作為發(fā)展極為迅速的超聲醫(yī)學(xué)，對外傷性脾破裂提供了簡便易行的方法且可以反復(fù)檢查，無創(chuàng)傷性，是提高生存率，降低死亡率的重要檢查方法之一。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2007年1月至2012年12月我院診治的外傷性脾破裂患者30例，所有病例均經(jīng)手術(shù)、CT或臨床隨訪證實(shí)。男26例，女4例，年齡8－58歲，致傷原因:交通事故(24例)、打架斗毆(2例)、墜落傷(4例)。傷后均于4小時(shí)內(nèi)就診我院，入院時(shí)患者均有上腹或左季肋部疼痛，腹部或脾區(qū)壓痛等癥狀體征。24例臨床行腹腔穿刺，19例抽出不凝血性液體。

1.2 儀器與方法采用GE－log3，IU22等超聲診斷儀，探頭頻率3.5－5MHz。患者取仰臥位、左右側(cè)臥位或坐位進(jìn)行多切面掃查，并盡量減少搬動，行腹部超聲掃查過程中應(yīng)結(jié)合患者的病史，在最快時(shí)間內(nèi)對受傷部位進(jìn)行迅速、全方位、仔細(xì)掃查。重點(diǎn)掃查患者實(shí)質(zhì)臟器的形態(tài)、大小、包膜完整情況;并結(jié)合實(shí)質(zhì)回聲是否均質(zhì)，判斷有無包膜下、實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫形成;脾周、肝腎隱窩、脾腎隱窩、左膈下有無積液，腹腔、盆腔及腸間隙有無積液;并可結(jié)合彩超觀察周圍臟器的血流情況，使用高頻探頭觀察包膜的完整性和包膜下有無異常。腹腔出血量的判斷:積血位于脾周為少量出血;脾周外，肝周及結(jié)腸旁溝積血則為中量出血;下腹及盆腔可探及則為大量出血。

2 結(jié)果

30例外傷性脾破裂患者中，其中28例超聲明確診斷，1例提示脾周及腹腔內(nèi)少量積液，1例提示脾臟及腹腔內(nèi)未見明顯異常(3天后證實(shí)為遲發(fā)性脾破裂)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)25例真性脾破裂(包括遲發(fā)性脾破裂)，中央型脾破裂4例，被膜下脾破裂1例;裂口位置分布:脾上極11例，下極8例，臟面2例，膈面7例，脾門附近2例;出血量小于500ml(12例)，500～1000ml(10例)，1000～2000ml1(5例)，2000～3000ml(3例)。

3 討論

脾破裂臨床上可分為:中央型破裂(破在脾實(shí)質(zhì)深部)，被膜下破裂(破在脾實(shí)質(zhì)周邊部分)，真性破裂(破損累及被膜)三種［1］。中央型:脾臟大小可因創(chuàng)傷程度不同而正常或增大，脾實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)局部不規(guī)則的低回聲區(qū)，回聲可不均勻，后方回聲輕度增強(qiáng)。如出現(xiàn)明顯的血腫，實(shí)質(zhì)內(nèi)可呈無回聲區(qū)或內(nèi)含細(xì)小的點(diǎn)狀回聲。彩色多普勒常顯示其內(nèi)部無血流信號;被膜下型:脾臟外形失常，徑線增大，內(nèi)部回聲密集增強(qiáng)，脾包膜光滑、完整但隆起，其與脾實(shí)質(zhì)之間為無回聲區(qū)所占據(jù)，呈月牙形;嚴(yán)重者，可壓迫脾實(shí)質(zhì)，使其表面呈凹陷狀。無回聲血腫可隨時(shí)間的延長而出現(xiàn)細(xì)小點(diǎn)狀回聲、條索狀回聲、中高回聲等改變(圖1);真性破裂:顯示高回聲的脾包膜線局部連續(xù)性中斷或不完整，該缺損呈無回聲線狀結(jié)構(gòu)并伸入脾實(shí)質(zhì)內(nèi)，并出現(xiàn)不規(guī)則形的稍高回聲或低回聲、無回聲區(qū)。同時(shí)在脾周圍可出現(xiàn)無回聲區(qū)，嚴(yán)重者可在腹腔內(nèi)出現(xiàn)游離的液性無回聲區(qū)。彩色多普勒在脾損傷區(qū)未能顯示彩色血流信號［2］(圖2)。超聲造影:有助于提高脾外傷的檢出率和準(zhǔn)確率。脾包膜破裂伴活動性出血時(shí)，可見微氣泡自破裂口向外呈"涌泉狀"或"噴射狀"移動;脾內(nèi)血腫呈無增強(qiáng);脾實(shí)質(zhì)損傷處可以有多種增強(qiáng)表現(xiàn)［3］。介入超聲:在超聲造影引導(dǎo)下，對脾創(chuàng)傷灶及活動性出血處多點(diǎn)注射蛇毒血凝酶，取得了較為理想的止血效果，此技術(shù)有望成為臨床治療脾破裂的微創(chuàng)方法［3］。

診斷思路:患者具有明確的外傷病史，患者均有上腹部或左季肋部疼痛，腹部或脾區(qū)壓痛等癥狀體征;重點(diǎn)對脾臟進(jìn)行全面掃查，脾臟大小形態(tài)是否正常，包膜連續(xù)性是否完整，實(shí)質(zhì)回聲是否均勻，脾周是否有積液等;腹腔掃查重點(diǎn)掃查肝前間隙、肝腎間隙、脾前間隙、脾腎間隙、兩側(cè)髂窩及盆腔處是否有游離液性區(qū)，然后掃查腹腔其他部位;外傷后短時(shí)間內(nèi)腹腔可見少量游離液性暗區(qū)，脾實(shí)質(zhì)回聲未見明顯異常，應(yīng)高度懷疑脾破裂可能，建議連續(xù)動態(tài)觀察，本組1例便是腹腔少量積液，后經(jīng)剖腹探查證實(shí)為脾上極破裂;外傷后短時(shí)間脾實(shí)質(zhì)回聲未見明顯異常，腹腔內(nèi)未見明顯游離液性區(qū)，亦不能排除脾破裂可能，應(yīng)建議連續(xù)動態(tài)觀察，本組1例便是超聲檢查示脾實(shí)質(zhì)及腹腔內(nèi)未見明顯異常，3天后證實(shí)為遲發(fā)性脾破裂;條件允許情況下可進(jìn)行超聲造影檢查，有助于提高檢出率和準(zhǔn)確率。

4 總結(jié)

早期診斷脾破裂對搶救病人的生命至關(guān)重要。明確的外傷史及脾內(nèi)異常回聲區(qū)即可確診脾破裂。有些脾破裂口較小且隱蔽，加之脾臟的解剖位置及急診患者腸腔氣體掩蓋，使超聲容易漏診。此時(shí)，超聲科醫(yī)師應(yīng)常規(guī)檢查腹腔內(nèi)有無游離無回聲區(qū)，來間接提示脾破裂。超聲測定腹腔內(nèi)游離液體敏感性高，且超聲造影能明顯提高診斷的敏感性。同時(shí)，對某些脾內(nèi)或脾包膜下血腫可連續(xù)動態(tài)觀察。監(jiān)測遲發(fā)性脾破裂的出現(xiàn)，并決定是否保守或手術(shù)治療等。對于某此假陰性患者的及時(shí)超聲復(fù)查可提高檢出率。超聲造影對其明確診斷具有很大的幫助。

［1］吳在德，吳肇漢.外科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:404.

［2］姜玉新，王志剛.醫(yī)學(xué)超聲影像學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:184.

［3］周永昌.超聲醫(yī)學(xué).第6版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2011:950.

圖1 被膜下碑破裂

圖2 真性碑破裂

R445.1

B

1009－6019(2014)10－0169－01