強化胰島素治療對顱腦術后患者預后影響

高 華，范峻峰，方 偉

(桂林市第二人民醫院重癥醫學科，廣西 桂林 541001)

強化胰島素治療對顱腦術后患者預后影響

高 華，范峻峰，方 偉

(桂林市第二人民醫院重癥醫學科，廣西 桂林 541001)

目的 探討強化胰島素治療對顱腦損傷術后患者炎性因子及預后的影響。方法 選取我院2010年-2012年收治顱腦損傷手術治療患者50例，按照其治療方式分為觀察組和對照組，各25例，對照組患者采用常規治療，維持血糖水平在6.1～8.3 mmol/L，觀察組患者應用胰島素強化治療，維持血糖水平在4.4～6.1 mmol/L，術后1、2、3、7、14 d測定患者外周血白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-8（IL-8）、腫瘤壞死因子（TNF-α）含量變化；術后4周、12個月對患者進行近期、遠期療效評價，近期療效觀察指標：神經功能缺損程度、Fugl-Meyer進行肢體運動能力評價、Baethel指數對日常生活能力進行評價；遠期療效觀察指標：GOS評分、格拉斯哥昏迷評分（GCS）、患者生活質量自評。結果 對照組患者術后第1 d，IL-6、IL-8、TNF-α含量顯著升高，第3 d降至最低，觀察組觀察指標與對照組同時相比顯著降低，比較差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組患者術后4周神經功能缺損評分、Barthel評分、Fugl-Meyer評分均優于對照組，比較差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組患者術后12個月GCS評分、GOS評分、自評分均優于對照組，比較差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 胰島素強化治療顱腦損傷術后患者，能減輕患者炎癥反應，有利于促進神經功能的恢復，改善預后，療效滿意，值得推廣。

強化胰島素；顱腦損傷；炎性因子；神經功能；預后；臨床療效

近年來顱腦損傷的發病率逐漸增加，成為嚴重威脅人們健康和生命的創傷性疾病，為提高患者的救治成功率，有必要探討顱腦損傷及術后患者機體功能的變化，并提出干預措施，顱腦損傷及神經外科術后相關激素異常分泌及中樞性低鈉血癥加重病情，增加患者死亡率，有資料表明各類創傷、手術應激中骨骼肌及脂肪等外周組織一過性胰島素敏感性下降[1]，可能與外周組織葡萄糖轉運蛋白-4（glucose transporter-4，GLUT4）介導糖轉運效能降低有關[2]，新近研究表明顱腦損傷后發生一系列急性繼發性炎癥反應。本文介紹我院采用強化胰島素方案對顱腦損傷術后患者炎性因子及預后的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2010年-2012年收治顱腦損傷手術治療患者50例，隨機分為觀察組和對照組，各25例，硬膜下血腫21例，廣泛腦挫裂傷15例，硬膜外血腫11例，原發性腦干損傷3例。觀察組男18例，女7例，年齡在18～72歲，平均（54.4±12.2）歲；對照組男19例，女6例，年齡在19～74歲，平均（53.3±11.5）歲。兩組患者在年齡、性別、病情等方面比較差異無統計學意義，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

入院后給予重癥監護，手術指征者及時行開顱手術治療，顱內血腫清除＋去骨瓣減壓或腦室外引流，術后轉重癥監護室（ICU）治療，對照組患者應用脫水劑、抗生素及止血治療，不嚴格控制血糖，維持血糖水平在6.1～8.3 mmol/L，觀察組患者在此基礎上采用胰島素持續微量泵輸注控制血糖，維持血糖水平在4.4～6.1 mmol/L，具體措施：0.9%生理鹽水50 mL＋胰島素50 U，使用微量泵泵入，初始劑量為3～6 U/h，后根據血糖水平調節胰島素用量，避免發生低血糖，初始監測1～2 h/次，血糖穩定后4 h/次。術后1、2、3、7、14 d應用ELISA法測定外周血IL-6、IL-8、TNF-α含量，試劑盒由上海晶美生物工程有限公司提供，按照試劑盒說明進行。術后4周、12個月對患者進行近期、遠期療效評價，近期療效觀察指標：神經功能缺損程度、Fugl-Meyer進行肢體運動能力評價、Baethel指數對日常生活能力進行評價；遠期療效觀察指標：GOS評分、格拉斯哥昏迷評分（GCS）、患者生活質量自評。

1.3 入選標準

受傷到入院時間≤6h，GCS評分≤8分，經顱腦CT或MRI檢查診斷明確，傷前無心、肺、腎等重要臟器疾病，排除既往糖尿病患者。

1.4 統計學分析

使用SPSS 13.0對各項資料進行統計分析，所有數據采用“χ±s”表示，計量資料比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后不同時間點IL-6、IL-8、TNF-α含量對照

對照組患者術后第1d，IL-6、IL-8、TNF-α含量顯著升高，第3天降至最低，觀察組觀察指標與對照組同時相比顯著降低，比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者近期療效對照

觀察組患者術后4周神經功能缺損評分、Barthel評分、Fugl-Meyer評分均優于對照組，比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者遠期療效對照

觀察組患者術后12個月GCS評分、GOS評分、自評分均優于對照組，比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

高血糖對機體危害較大，包括血糖升高降低白細胞吞噬及黏附能力，殺菌活性降低，損害天然免疫系統對感染源的抵御能力，

表1 兩組患者術后不同時間點IL-6、IL-8、TNF-α含量對照（±s,ng/L）

表1 兩組患者術后不同時間點IL-6、IL-8、TNF-α含量對照（±s,ng/L）

組別 觀察項目 例數 1 d 2 d 3 d 7 d 14 d觀察組 IL-6 25 15.07±2.75 9.38±1.56 7.52±1.57 11.47±2.7 6.42±2.23 IL-8 7.04±0.62 3.08±0.58 1.92±0.28 3.63±0.55 1.43±0.51 TNF-α 68.3±6.4 51.3±7.2 40.3±4.9 51.3±7.9 35.5±5.8對照組 IL-6 25 15.01±2.55 10.22±2.35 8.63±2.52 11.42±2.46 8.78±1.76 IL-8 7.05±0.56 3.85±0.73 2.28±0.51 4.48±0.59 1.84±0.37 TNF-α 68.4±6.7 58.3±9.2 45.5±7.3 56.5±8.4 40.2±6.1

增加患者的感染機率，損害微血管環境，進一步加劇內皮損傷及炎癥反應，同時高血糖發生的葡萄糖氧化分解能力不足和缺血、缺氧，機體無氧分解活躍，出現酸中毒及乳酸堆積，高血糖還可影響缺血心肌[3]，出現嚴重不良事件，血管內皮及重要臟器的損傷增加患者的病死率，不合并糖尿病史在應激狀態下出現高血糖為應激性高血糖，研究資料表明96%重癥患者有應激性高血糖表現，關于顱腦術后應激性高血糖的發病機制有學者認為是腦水腫、顱內血腫直接或間接壓迫腦中線致下丘腦下部—垂體系統出現損傷，引起應激性血糖升高，高血糖對腦細胞的損傷可能來自以下幾個方面：自由基產生增加是重要途徑；糖酵解增加，產生的大量乳酸堆積，腦內乳酸性酸中毒[4]；無氧代謝增強致能量生成障礙，ATP含量降低，神經細胞膜內外鈉鉀交換障礙，致細胞外高鉀、細胞內高鈉，上述原因均可加重腦細胞水腫及顱壓升高[5]，影響腦細胞代謝，加重患者致殘率，延長康復時間，因此應積極處理應激性高血糖，改善患者的病情轉歸及預后。

表2 兩組患者近期療效對照（±s,分）

表2 兩組患者近期療效對照（±s,分）

組別 例數 神經功能缺損評分 Barthel評分 Fugl-Meyer評分觀察組 術前 25 26.7±4.8 30.2±12.9 49.7±15.5術后4周 25 14.4±3.2 78.6±31.7 84.4±19.7對照組 術前 25 26.6±4.4 31.3±12.7 51.5±17.6術后4周 25 19.3±4.8 62.2±21.8 70.4±22.6

表3 兩組患者遠期療效對照（±s,分）

表3 兩組患者遠期療效對照（±s,分）

組別 例數 GCS評分 GOS評分 自評分觀察組 術前 25 8.0±1.7 3.9±0.8 7.3±3.3術后12個月 25 9.8±1.8 4.5±0.7 7.9±3.5對照組 術前 25 6.3±1.4 3.1±0.6 4.4±2.8術后12個月 25 8.4±1.5 3.5±0.8 5.2±2.6

胰島素是重癥患者常規治療藥物，本研究采取微量泵行常規治療，能持續控制血糖水平，改善蛋白質、脂肪代謝功能，降低游離脂肪酸水平，減少碳水化合物的代謝，避免時間高血糖對胰島β細胞的損傷作用，達到保護胰島功能的目的。胰島素能降低血糖濃度[6]，降低腦組織細胞膜對葡萄糖的攝取率，減少腦細胞內糖貯存，消除乳酸底物，糾正細胞內酸中毒，顱腦損傷術后患者組織水腫、血流動力學不穩定、低體溫，在應用血管活性藥物治療易造成肌肉注射胰島素吸收不穩定，應用胰島素治療是保證危重患者營養支持安全有效的策略。

近年來顱腦損傷患者炎癥細胞因子的作用成為研究熱點，大量臨床研究表明監測IL-6、IL-8、TNF-α含量及血糖成為預測患者轉歸及預后的重要指標，顱腦損傷中監測到IL-6升高，考慮是由于血腦屏障的破壞，中樞神經系統中IL-6進入血液循環所致，在機體免疫炎癥反應中發揮重要作用；IL-8是一個重要的炎性介質及免疫調節因子，具有重要的生物學功能[7]，主要包括激活中性粒細胞并使其產生呼吸爆發，釋放超氧化物和溶酶體酶，刺激中性粒細胞產生白三烯增加血漿滲出，國外文獻報道[8]，IL-8可導致中性粒細胞在腦實質的聚集及血腦屏障的破壞，因此可將其作為重要的中性粒細胞趨化因子參與繼發性腦損傷；TNF-α由激活的單核/巨噬細胞、T細胞、自然殺傷細胞、成纖維細胞等產生，能介導炎癥反應、免疫應答等，促進白細胞粘附于血管內皮細胞，使白細胞向炎癥部位滲出，刺激細胞脫顆粒，增強中性粒細胞巨噬殺傷作用等。在腦損傷早期參與腦損傷，但在后期有神經保護作用，促進神經營養因子的生成，在組織損傷中起一定作用。在本組資料中，從表1中可看出觀察組患者在控制血糖后炎性因子水平明顯降低，說明機體炎性反應水平較低，可減少對腦細胞的損傷，同時對患者遠期療效顯著，表2、表3中可看出觀察組患者術后神經損傷較小，患者生活質量得到明顯提高。

胰島素強化治療顱腦損傷術后患者，能減輕患者炎癥反應，有利于促進神經功能的恢復，改善預后，療效滿意，值得推廣。

[1] 楊春杰,隋曉嬋,杜以武.短期胰島素強化治療應激性高血糖的臨床研究[J].中國實用醫藥,2010,5(10):1-2.

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[8] The ACE／ADA Task Force Oil Inpatient Diabetes.American Colle ge of Endocrinology and American Diabetes Association Consens us Statement on Inpatient Diabetes and Glycemic Control[J].Diabetes Care,2009,29(3):1 955-1 962.

（本文編輯 韓志濤）

Effect of intensive insulin therapy on prognosis of patients after craniocerebral operation

GAO Hua,FAN Jun-feng,FANG Wei
(Department of ICU,The Second People’s Hospital of Guilin,Guilin,Guangxi 541001,China)

Intensive insulin; Craniocerebral injury; In fl ammatory factors; Nerve function; Prognosis; Clinical curative effect

R651.1

B

10.3969/j.issn.1674-070X.2014.02.011.015.02

2013-04-03

高 華，女，主治醫師，本科，主要從事重癥醫學科臨床工作。