濟南鐵路局企業(yè)補充醫(yī)療保險存在的問題與對策

姚根蓮

(濟南鐵路局 濟南工務(wù)機械段，山東 濟南250022)

0 引言

濟南鐵路局企業(yè)補充醫(yī)療保險于2005 年1 月實行后， 為職工解決了一定的困難。 但企業(yè)補充醫(yī)療保險的補貼范圍、列支項目存在不完善和不規(guī)范的地方。為了規(guī)范管理，適應(yīng)鐵路改革發(fā)展需要，要完善企業(yè)補充醫(yī)療保險制度已成為亟待解決的問題。

1 基本情況介紹

1.1 濟南局自2005 年啟動基本醫(yī)療保險的同時實行企業(yè)補充醫(yī)療保險，以解決參保人員醫(yī)療費用負擔(dān)較重問題。濟南局自2005 年首次制定《濟南鐵路局企業(yè)補充醫(yī)療保險管理暫行辦法》，至2007、2010 年兩次修訂， 各類人員的醫(yī)療費報銷程序不斷被細化， 目前執(zhí)行的是2010 年修訂后的《濟南鐵路局職工補充醫(yī)療保險管理辦法》。

1.2 補充醫(yī)療保險辦法實施以來，經(jīng)過多次待遇調(diào)整，使補充醫(yī)療保險的支付水平穩(wěn)步提高，職工醫(yī)療費用個人負擔(dān)水平不斷降低。目前，一個醫(yī)療年度內(nèi)，退休人員超過屬地大病（額）醫(yī)療救助最高支付限額以上的醫(yī)療費用補助100%， 惡性腫瘤等重大疾病住院醫(yī)療費用報銷的比例在90%以上。

1.3 補充醫(yī)療保險實行全局統(tǒng)一政策， 參保單位按照上年度本單位工資總額的4%繳納補充醫(yī)療保險費，職工個人不繳費。

1.4 補充醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險緊密銜接， 利用濟南鐵路局補充醫(yī)療保險管理系統(tǒng)，部分參保職工（在原濟南鐵路醫(yī)院住院職工）的醫(yī)療費用實現(xiàn)了同步一次性結(jié)算。利用社保信息系統(tǒng)還實現(xiàn)了全局各級醫(yī)保管理人員信息互通共享，簡化了報銷手續(xù)，規(guī)范了報銷過程。

2 新形勢下企業(yè)補充醫(yī)療保險制度存在的問題

2.1 企業(yè)補充醫(yī)療保險缺乏合理有效的風(fēng)險控制手段

基金的管理、支付還存在運作風(fēng)險。 現(xiàn)有的補充醫(yī)保制度中對特殊人群的個別條款，由于沒有經(jīng)過準(zhǔn)確的測算，醫(yī)療費用的報銷起點、報銷比例以及報銷封頂線的制定缺乏科學(xué)性，致使補充醫(yī)保基金的運轉(zhuǎn)缺乏良好的制度基礎(chǔ)。 醫(yī)療機構(gòu)普遍存在以藥養(yǎng)醫(yī)、利用自身信息優(yōu)勢，開“大處方”，“小病大醫(yī)”誘導(dǎo)消費的現(xiàn)象，醫(yī)患之間存在典型的“信息不對稱”導(dǎo)致非理性決策和“道德風(fēng)險”。加上企業(yè)醫(yī)保管理部門無法介入醫(yī)療服務(wù)的全過程， 無法對醫(yī)療服務(wù)的合理性進行認定，控制醫(yī)療費用支出的能力薄弱，這些不僅造成醫(yī)療資源的浪費，醫(yī)療費用大幅度上漲，也使得醫(yī)保基金控制乏力，導(dǎo)致企業(yè)成本逐年攀升。

2.2 對參保人員在住院期間，產(chǎn)生的全自費費用沒有補貼政策

基本醫(yī)療保險只保障參保人的基本醫(yī)療需求，三大目錄外的藥物和治療，由參保人自付。雖然存在極少數(shù)人過度治療的現(xiàn)象，但是在治療過程中有些藥和治療必須的，不得不用。 如患非霍金氏淋巴瘤的職工，化療時就需要用利妥昔單抗（美羅華針）針治療，此藥價格昂貴，化療一次的費用需要2 萬多元。 由于此藥屬于自費范疇，基本醫(yī)保不予報銷，企業(yè)補充也不能給予補助，職工的負擔(dān)很重。

2.3 與工會“三不讓”中的互助醫(yī)療補助資源不能形成共濟機制

工會“三不讓”中互助醫(yī)療的住院補貼政策雖然比企業(yè)補充醫(yī)療保險補助力度大， 對職工住院支付的高昂醫(yī)藥費能起到真正的補助作用，但對患特重疾病的職工產(chǎn)生的大病最高支付限額以上的費用，企業(yè)補充醫(yī)療保險和“三不讓”都沒有補助政策，兩家政策沒有起到互補作用。

2.4 企業(yè)補充醫(yī)療保險制度存在重醫(yī)療福利，輕健康福利現(xiàn)象

目前，企業(yè)的健康福利主要每年一次的健康體檢，單位沒有利用健康體檢對職工進行健康教育和健康管理，使職工養(yǎng)成健康的生活工作方式，降低疾病的發(fā)病率，提高職工的身體素質(zhì)。

3 完善鐵路企業(yè)補充醫(yī)療保險制度的對策建議

3.1 加強基金風(fēng)險控制

首先，要在制度上把控，科學(xué)分析與準(zhǔn)確預(yù)測，制定的政策要科學(xué)合理，對基金備付能力設(shè)置上限、預(yù)警線、下限、風(fēng)險極限。 其次，要加強基金風(fēng)險的內(nèi)、外部控制。在基金風(fēng)險的內(nèi)部控制上，要重點建立有效制約的運行管理機制，按照待遇審核權(quán)限，優(yōu)化流程，嚴(yán)格執(zhí)行初、復(fù)審制度，實行大額費用集體審核制度。 密切關(guān)注重點范圍、重點群體、重點項目的醫(yī)療費用發(fā)生情況，規(guī)范操作流程，嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療費用的產(chǎn)生，遏制醫(yī)療費用過快增長勢頭。 對違規(guī)騙保的要給予必要的處罰，防止冒用、盜用、濫用等。在基金風(fēng)險的外部控制上，完善公開透明的監(jiān)督機制，財務(wù)、審計、監(jiān)察等部門要定期對基金的使用情況進行專項審計和檢查。

3.2 目錄外費用適度保障

由于參保人員負擔(dān)較重的主要是自費藥品和材料費用，因此企業(yè)補充醫(yī)療保險的補助不應(yīng)僅限定在基本醫(yī)療保險范圍以內(nèi)，建議在資金許可的情況下對治療必須的自費藥品和材料納入企業(yè)補充醫(yī)療保險的補助范圍，真正解決職工實際個人負擔(dān)較重的問題。

3.3 合理控制保障水平[3]

企業(yè)補充醫(yī)療保險在完善政策時不僅要考慮降低職工個人負擔(dān)過重的問題，同時也要考慮補助要起到合理分擔(dān)的作用。 根據(jù)多層次保障后住院實際負擔(dān)、目錄外費用負擔(dān)、個人賬戶支付情況以及個人收入情況（即個人繳費基數(shù)）計算綜合負擔(dān)水平，年終根據(jù)綜合負擔(dān)情況設(shè)置補助起付標(biāo)準(zhǔn)，低于該標(biāo)準(zhǔn)的不予補助，防止補助水平過高導(dǎo)致醫(yī)療費用不合理增長， 之后再按累進式階梯補助方法設(shè)置補助比例，綜合負擔(dān)越重補助比例越高，以集中資金減輕重病職工負擔(dān)。各類保障基金累計不宜超過總醫(yī)療費用的80%， 即個人實際負擔(dān)宜在20%，否則將削弱個人分擔(dān)機制對控制醫(yī)療費用不合理增長的作用。

3.4 整合資源，提高共濟能力

建議將工會“三不讓”互助醫(yī)療的住院補貼項目與企業(yè)補充醫(yī)療保險資源進行整合，提高企業(yè)補充醫(yī)療保險基金的補貼力度。工會“三不讓”中的互助醫(yī)療基金應(yīng)主要針對特困職工和患重大疾病職工的醫(yī)療救助，而不要用于泛泛的住院補貼，把住院補貼歸口企業(yè)補充醫(yī)療保險管理。這樣即能起到給職工雪中送炭的作用，又可起到節(jié)約資源，提高共濟能力的作用。

3.5 發(fā)展體檢與預(yù)防保健項目

企業(yè)補充醫(yī)療保險作為一種特殊形式的企業(yè)福利，不僅僅是醫(yī)療費用的承擔(dān)者，更重要的是要成為職工良好的健康消費生活、工作方式的引導(dǎo)者。 要轉(zhuǎn)變福利管理形式，樹立健康管理、預(yù)防為先的理念，將管理的重心轉(zhuǎn)移至健康管理上來。通過建立一種良好的企業(yè)醫(yī)療健康文化，提供現(xiàn)金保健計劃等健康管理工具，為職工提供醫(yī)療幫助等預(yù)防為主的健康福利，引導(dǎo)職工選擇健康的生活方式，改變不健康行為，幫助職工規(guī)避發(fā)生慢性病的可能性，減少疾病的發(fā)生率，提高職工健康水平，降低職工醫(yī)療費用發(fā)生率，從而控制醫(yī)療成本，實現(xiàn)企業(yè)和職工的雙贏。

總之，企業(yè)補充醫(yī)療保險的實施是一項復(fù)雜而艱巨的工程，既要盡量照顧絕大多數(shù)參保人員的就醫(yī)利益，又要保證資金運行安全，既要切實解決重特大病人員的生存需要，又要發(fā)揮好社會安全網(wǎng)、穩(wěn)定器的作用，因此，不斷完善企業(yè)補充醫(yī)保政策是確保職工隊伍穩(wěn)定，促進鐵路和諧發(fā)展的需要。

［1］王東進.統(tǒng)籌與分擔(dān) 最基礎(chǔ)最關(guān)鍵的機制[J].中國醫(yī)療保險,2012,5(4):7.

［2］康洽福,周靈,王兆鑫.不同醫(yī)療待遇群體醫(yī)療服務(wù)利用分析[M].北京:中國勞動社會保障出版社,2009:134－139.

［3］陳濤.完善企業(yè)補充醫(yī)療保險實施方案的基本原則與思路[J].現(xiàn)代經(jīng)濟信息,2011,22(9):155.

［4］屈剛.利用企業(yè)補充醫(yī)療保險基金投資收益發(fā)展太極拳運動[J].科技創(chuàng)新導(dǎo)報,2011，8(27):233.