擴張治療食管、胃吻合口良性狹窄的臨床分析

張延禎，王福讓，曹新廣，余 娟，任華麗，王 鋒，曹海峽

(鄭州大學附屬腫瘤醫院普外科腔鏡中心 河南 鄭州 450003)

食管癌、賁門癌切除術后吻合口良性狹窄是常見的并發癥，有文獻報道，其發生率可高達0.5% ～10.5%［1］。近年來由于吻合器的廣泛使用，吻合口狹窄有上升趨勢，嚴重影響了患者的生活質量和生存時間。選取鄭州大學附屬腫瘤醫院2012年9月至2013年12月收治的67例食管、賁門癌術后吻合口良性狹窄致吞咽困難的患者，在胃鏡引導下使用Savary-Gilliard擴張器進行擴張治療，取得了良好的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取鄭州大學附屬腫瘤醫院2012年9月至2013年12月收治的67例食管、賁門癌術后吻合口良性狹窄致吞咽困難的患者，其中男性57例，女性10例，年齡44～80歲。所有患者均出現吞咽困難等典型癥狀，上消化道鋇餐及胃鏡檢查均證實為吻合口環形狹窄，同時排除腫瘤復發。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器:胃鏡為日本Olympus公司產 GIF-H260、GIF-XQ260型電子胃鏡，Savary-Gilliard擴張器為錐形硅膠探條擴張器，全套7根，直徑分別為5、7、9、11、12.8、14、15 mm 和配套的引導鋼絲。

1.2.2 術前準備:常規檢查患者的凝血酶原時間、血常規、心電圖，進行必要的上消化道鋇餐造影、胃鏡檢查，確定吻合口狹窄部位和狹窄程度，排除吻合口殘端癌復發及縱膈淋巴結轉移的外壓型狹窄。做好對患者的解釋工作，交代擴張治療的必要性及可能出現的并發癥，取得患者的配合。術前禁食12 h，咽喉部行表面麻醉。

1.2.3 治療方法:常規插入胃鏡，在胃鏡直視下觀察吻合口，如有異物堵塞致吻合口觀察不清，可先用異物鉗取出異物，觀察吻合口狹窄的部位和程度，無癌腫復發者經活檢孔道插入引導鋼絲，通過狹窄部位15～20 cm，置入導絲時動作應輕柔，避免損傷食管或胃壁，固定鋼絲，緩慢退出胃鏡，防止導絲脫出。根據狹窄程度選擇擴張器，由細到粗進行擴張，在擴張器表面涂上石蠟油以減小阻力，然后將擴張器沿導絲導入吻合口，深度以超過吻合口5 cm為宜，用力要適度，避免粗暴操作。阻力較大時，適當作1～2 cm來回推移，不可強行用力通過。擴張結束后，再插入胃鏡，觀察狹窄部位的擴張程度及胃內情況，有無活動性出血、穿孔等。術后禁食3 h，即可進食。對于擴張后仍有癥狀或第1次擴張至12.8 mm以下的患者，1周后再次擴張，以后根據病情選擇1～2周擴張1次。

1.3 療效評價標準 采用Stooler法對患者吞咽困難程度進行分級［2］。0級:無癥狀，能進各種食物;Ⅰ級:偶爾發生，能進飲食;Ⅱ級:能進半流質飲食;Ⅲ級:僅能進流質飲食;Ⅳ級:不能進食，水也不能咽下。于術前和術后對患者吞咽困難程度進行分級，比較患者癥狀改善情況，并觀察患者是否發生出血、穿孔、胃食管反流等并發癥。

2 結果

2.1 擴張次數及效果 本組67例共進行擴張93次，其中1次成功55例，2次4例，3次4例，4次3例，6次1例。治療前后患者吞咽困難按Stooler分級，見表1。

表1 療前后Stooler分級(n)

2.2 并發癥 本組93次擴張均合并有少量滲血，未行特殊處理，10例出現較嚴重的胃食管反流，經藥物治療，取得較好療效，1例出現穿孔，經內科保守治療后痊愈，無大出血。

3 討論

吻合口良性狹窄是食管癌、賁門癌術后一種較常見的并發癥，導致吻合口狹窄的原因主要有黏膜對攏不佳、縫合過密過緊導致吻合口瘢痕形成攣縮;吻合器型號偏小或吻合口留置過小;術后出現吻合口瘺導致局部瘢痕形成過多;反流性食管炎導致的瘢痕性狹窄等［3］。它不會立即危及生命，但因長期進食困難，導致營養不良，嚴重影響患者術后生活質量及生存時間，再次手術治療較困難且效果不好，大多數患者難以接受，一般較少采用。目前在胃鏡引導下使用Savary-Gilliard擴張器進行食管、賁門癌術后吻合口良性狹窄的擴張治療取得了較好的療效，與手術相比具有痛苦少、經濟、安全等優點，易被患者所接受［4］。內鏡下探條擴張術的基本原理是用外力強行擴張狹窄處，使狹窄環周的肌纖維一處或多處斷裂，纖維組織局部瘢痕松解，從而使管腔擴大，緩解和解除吻合口狹窄，達到治療目的［5］。本研究采用Savary-Gilliard擴張器治療食管、賁門癌切除術后吻合口良性狹窄患者67例，治療后吞咽困難癥狀明顯改善，均合并有少量滲血，10例出現了較嚴重的胃食管反流，僅有1例出現穿孔，無大出血，故探條擴張術可作為吻合口良性狹窄首選治療方法之一，本研究認為熟練的操作和及時的輔助治療可預防和減少并發癥的發生。

穿孔是該擴張治療最嚴重的并發癥。擴張時，應嚴格按吻合口狹窄程度選擇擴張器直徑，由小到大，循序漸進，整個操作過程中要均勻用力，切忌暴力強行推進。當存在成角狹窄時，因擴張器不具有隨狹窄曲直而變形的順應性，強行通過時，便有穿孔的可能。發生穿孔時患者可感劇烈胸痛，呼吸困難，繼發縱膈感染，X線胸部透視可見縱膈氣腫，食管碘油造影可見造影劑溢出管腔，一旦證實應立即禁食、胃腸減壓、補液、抗感染，擴張引起的較小穿孔，可采取內科保守治療，較大穿孔需外科手術治療。本組病例出現1例穿孔，該患者經內科保守治療后痊愈。擴張引起被擴處局部滲血是常見的［6］。本組擴張患者均見滲血，這是擴張引起狹窄部位黏膜撕裂導致的，也是擴張治療有效的指征。但大出血則是威脅生命的并發癥，其原因往往是一次擴張過大，致狹窄部位黏膜撕裂過深引起。少量滲血一般不需要特殊處理，而滲血較多者，術后可鏡下噴灑凝血酶等。本組病例無1例出現大出血征象。食管、賁門癌術后患者，因生理結構被破壞，食管下段括約肌功能喪失，以及擴張后吻合口直徑增加，均易導致吻合口炎和反流性食管炎的發生，擴張治療后應常規抗反流治療。本組病例有10例出現較嚴重的胃食管反流，經藥物治療，取得較好療效。

總之，食管、賁門癌術后發生吻合口狹窄，在排除腫瘤復發因素后，應及時行擴張術。該方法操作簡單，并發癥少，癥狀輕，效果滿意，且易于預防和治療，是食管、賁門癌術后吻合口良性狹窄首選治療方法之一，值得推廣。

［1］ 張效公.食管賁門外科學［M］.北京:中國協和醫科大學出版社，2004:638.

［2］ 劉運翔，黃留業.實用消化內鏡治療學［M］.第2版.北京:人民衛生出版社，2008:179.

［3］ 楊震，何琳.球囊導管擴張術治療食管癌和賁門癌術后吻合口狹窄30 例臨床分析［J］.中國現代藥物應用，2012，6(18):62-63.

［4］ 王章流，劉愛琴.內鏡下擴張治療食管賁門癌術后吻合口狹窄43例［J］.世界華人消化雜志，2006，14(19):1940-1941.

［5］ 于小燕.食管擴張術治療食道癌術后吻合口狹窄60例臨床分析［J］.吉林醫學，2013，34(27):5694.

［6］ 孫克文，沈云志.擴張治療食管賁門癌術后吻合口良性狹窄［J］.中國內鏡雜志，1999，5(5):29.