超聲結合分子標志物在甲狀腺結節早期診斷中的應用價值

楊艷麗，汪 領

(1.信陽市中心醫院 病理科 河南 信陽 464000;2.河南省胸科醫院檢驗科 河南 鄭州 450053)

甲狀腺結節是臨床上最常見的內分泌疾病之一，甲狀腺癌是內分泌系統最常見的惡性腫瘤，甲狀腺癌的病因尚不清楚，迄今尚無明確的預防措施和控制手段，因此對甲狀腺癌的早期診斷仍是降低甲狀腺癌患者死亡率及提高療效的重要策略，甲狀腺良、惡性腫瘤術前鑒別成為研究的重點。作者回顧性分析650例甲狀腺結節患者行超聲檢查及手術病理診斷的病例，評價超聲對甲狀腺良、惡性腫瘤的鑒別診斷意義，并對所有病例進行P53、VEGF、Ki-67等腫瘤標志物檢測，探討超聲結合甲狀腺腫瘤分子標志物檢測在甲狀腺結節早期診斷中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011年1月至2013年12月信陽市中心醫院收治的甲狀腺良性結節患者530例、甲狀腺惡性結節患者120例。其中良性結節患者女性336例，男性 194例，年齡 19～72歲，平均年齡為(43.52±10.21)歲;惡性腫瘤患者女性 74 例，男性46例，年齡21～74歲，平均年齡為(39.42±1.26)歲。

1.2 方法

1.2.1 彩色多普勒超聲診斷:使用GE Logiq 400CL型彩色多普勒超聲診斷儀，設定探頭的頻率為7.5～12 MHz，患者取仰臥位，充分暴露甲狀腺位置，在涂抹耦合劑后進行超聲掃查，先對患者的甲狀腺結節數目、大小和頸部腫大情況進行記錄，再對結節回聲、有無微鈣化、結節的縱橫徑、淋巴結轉移情況進行觀察，使用彩色多普勒血流成像系統對甲狀腺結節的內部以及周邊血流情況進行觀察，并參照Alder分級方法對結節內部血流情況進行判斷［1］。

1.2.2 全自動免疫組織染色:選擇P53、VEGF、Ki-67抗體，按照抗體要求，設定相應的染色程序，分別采用Roche Benchmark XT全自動免疫組化染色儀染色。腫瘤組織常規10%中性緩沖福爾馬林固定，取材，石蠟包埋，切片厚度3 μm，Roche Benchmark XT全自動免疫組化染色儀，按要求打印專用標簽，確認試劑，進行程序編輯，將貼好標簽的切片和所用試劑按要求擺放在機器上，準備就緒后再次確認工作信息，電腦控制啟動程序，用Elivison兩步法進行染色。梯度酒精脫水，二甲苯透明，中性樹膠封固后，顯微鏡下觀察染色結果。

1.3 診斷標準 分子標志物結果判定標準:P53蛋白以細胞核或細胞漿內出現棕黃色顆粒為陽性，VEGF陽性信號在細胞漿/細胞膜，Ki-67陽性信號位于細胞核;采用IHS方法［2］，即染色細胞數與染色強度綜合評分。在400倍顯微鏡下隨機計數5個視野，切片無著色記為0分;1% ～10%細胞著色為1分;11% ～50%細胞著色為2分;51% ～80%細胞著色為3分;81% ～100%細胞著色為4分。染色強度在0～3分之間:陰性為0分;弱陽性為1分;中等強度為2分;強陽性為3分。IHS總分為著色細胞數得分與染色強度得分之積，分值范圍為0～12分。IHS總得分≥1分為陽性;0分為陰性。

1.4 統計學分析 采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據處理分析，定性資料的組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 超聲診斷與病理診斷結果比較 術前超聲診斷:甲狀腺良性結節445例，惡性74例，結節性質未定131例。術后病理學診斷:良性530例，其中結節性甲狀腺腫362例，腺瘤83例，橋本氏甲狀腺炎59例，結節性甲狀腺腫合并橋本氏甲狀腺炎26例;惡性120例，其中乳頭狀癌78例，濾泡癌23例，髓樣癌8例;未分化癌11例。超聲診斷良性結節的符合率為84.0%(445/530)，惡性結節的符合率為61.7%(74/120)。

2.2 P53、VEGF、Ki-67 在甲狀腺結節中的陽性表達 P53、VEGF、Ki-67在甲狀腺癌的陽性表達率分別與在結節性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤的陽性表達率比較，差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 P53、VEGF、Ki-67在甲狀腺結節中的陽性表達［n，(%)］

2.3 P53、VEGF、Ki-67 在甲狀腺癌中的陽性表達P53在濾泡癌、髓樣癌、未分化癌的表達率與乳頭狀癌比較，差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 P53、VEGF、Ki-67在甲狀腺癌中的陽性表達［n，(%)］

3 討論

目前影像學是甲狀腺結節的主要診斷方法，包括超聲(US)，電子計算機體層攝影(CT)，磁共振成像(MRI)及同位素檢查等。高分辨率超聲成像技術不僅具有無創、實時監測、經濟、操作方便等優勢，又可以清晰顯示甲狀腺病灶的數目、大小、形態。其中，有沙礫樣鈣化、結節回聲低、結節內部血流豐富紊亂、結節邊界不規則并向周圍浸潤、橫截面前后徑大于左右徑等是甲狀腺癌典型的超聲表現［3］。

然而甲狀腺癌的病理分型較多，在生物學特性上存在較大差異，并且甲狀腺腫瘤易繼發病理改變(出血、水腫、纖維化、鈣化)，使超聲對部分不典型病變的診斷存在一定的困難，由結果可見超聲診斷惡性結節的符合率約為61.7%，引起誤診的原因常見有以下5個方面:①當腺瘤呈現乳頭狀或假乳頭狀結構時，容易與乳頭狀癌混淆;②當甲狀腺腺瘤與甲狀腺癌兩種病灶同時存在，且甲狀腺癌病灶很小時，聲像圖可能只見腺瘤病灶，而忽略癌性病灶，增加了診斷難度;③當甲狀腺癌早期病灶較小、邊界尚清、回聲均勻時與腺瘤不易鑒別;④單側結節的甲狀腺癌邊界清晰者酷似腺瘤，當結節＜1 cm時，超聲鑒別良、惡性極為困難;⑤甲狀腺腺瘤出血、囊性變時邊界不清，而甲狀腺癌因變性、壞死、浸潤時亦會出現邊界不清的低回聲，二者混合存在時則很難分辨［4］。

目前，細針穿刺細胞學檢查(FNAC)在美國已被列為臨床上診斷甲狀腺結節最精確的首選方法，已經成為評估孤立性甲狀腺結節和多發性結節性甲狀腺腫中結節的基石［3］。多數學者報道，FNAC診斷甲狀腺癌的敏感度為65% ～98%，特異度為72% ～100%，準確度為85%～100%，尤其對乳頭狀癌的診斷準確率最高，但對濾泡樣良惡性結節的診斷，被稱為FNAC的禁區，因為濾泡樣癌的診斷需要血管、淋巴管及包膜的侵犯情況，在FNAC中卻不能發現［3］。

文獻亦報告，確定鑒別良、惡性甲狀腺結節的特異性腫瘤標記物，建立切實可行的檢測手段，對甲狀腺腫瘤患者的診斷及治療具有重要意義［3］。本研究結果可見，甲狀腺腫瘤標志物P53、VEGF、Ki-67對甲狀腺良、惡性結節的表達率明顯不同，P53對甲狀腺濾泡癌、髓樣癌、未分化癌的表達率明顯高于乳頭狀癌;據文獻報告，P53在結節性甲狀腺腫、甲狀腺瘤、甲狀腺癌中的陽性率分別為0.0%、1.5%、38.9%，三者間差異具有統計學意義，并且P53表達陽性率在未分化癌最高，髓樣癌、濾泡癌和乳頭狀癌表達陽性率依次下降，差異有統計學意義［5］;又據文獻報告，VEGF的蛋白表達在甲狀腺癌中明顯高于甲狀腺良性病變，在正常組織中的陽性率均為0.0%，差異均有統計學意義［6］;也有文獻報告，Ki67在良、惡性甲狀腺組織中的表達比較差異有統計學意義，在甲狀腺未分化癌中的表達明顯高于在甲狀腺乳頭狀癌、濾泡狀癌、髓樣癌中的表達［7］。因此，P53、VEGF、Ki-67 可用于輔助鑒別良、惡性甲狀腺結節及甲狀腺癌的分型。

綜上所述，二維超聲雖是鑒別甲狀腺良、惡性結節的首選方法，但對惡性結節的診斷率較低。而在超聲引導下行甲狀腺結節穿刺，并結合P53、VEGF、Ki-67等一些分子標志物檢測，有望進一步提高甲狀腺結節及甲狀腺癌早期診斷的敏感性和特異性。

［1］ 趙淑君，張永萍.高頻超聲在甲狀腺良惡性結節鑒別診斷中的應用［J］.吉林醫學，2012，15(10):59-60.

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［3］ 劉超，褚曉秋.良、惡性甲狀腺結節的鑒別診斷［J］.中華內科雜志，2012，51(1):58-60.

［4］ 劉傳文，胡學亭，劉霞，等.彩色多普勒高頻超聲診斷甲狀腺腫瘤的病理基礎及臨床意義分析［J］.中華醫學超聲雜志(電子版)，2011，8(9):2042-2045.

［5］ 裘良斌，王軍森，王平.p53和ret在不同類型甲狀腺腫瘤中的表達及其臨床意義［J］.腫瘤學雜志，2012，11(8):63-66.

［6］ 華特波，孟憲瑛，張強，等.COX-2、MMP-9、VEGF在甲狀腺腫瘤中的表達［J］.中國老年學雜志，2011，13(9):28-30.

［7］ 宋德華，叢金峰，張春松.Ki-67抗原在甲狀腺良惡性腫瘤中的表達［J］.中國煤炭工業醫學雜志，2010，9(4):34.