針刺配合神經阻滯對晚期癌痛的影響

李艷紅,曹海青

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針刺配合神經阻滯對晚期癌痛的影響

李艷紅,曹海青

(青海大學附屬醫院,西寧 810001)

觀察針刺配合神經阻滯對晚期癌痛的影響。將32例晚期癌痛患者隨機分為治療組和對照組,每組16例。治療組采用針刺配合胸腰椎椎旁阻滯或胸腰交感神經節阻滯治療,對照組采用單純胸腰椎椎旁阻滯或胸腰交感神經節阻滯治療。比較兩組治療前后視覺模擬評分量表(VAS)、抑郁自評量表(SDS)、卡式評分法(Karnofsky)評分及臨床療效。兩組臨床療效比較,差異具有統計學意義(＜0.05)。兩組治療后VAS、SDS、Karnofsky評分與同組治療前比較,差異均具有統計學意義(＜0.01)。治療組治療后VAS、SDS、Karnofsky評分與對照組比較,差異均具有統計學意義(＜0.05)。針刺配合神經阻滯可以顯著降低晚期癌痛的程度,提高晚期癌癥患者的生活質量。

針刺療法;神經阻滯;癌癥;疼痛;視覺模擬評分量表;卡式評分法

對于晚期癌癥患者新的指南提出,改善生活質量、帶瘤生存是下一步對于腫瘤治療的新方向。疼痛無疑是實現這一目標的巨大障礙,癌痛尤其是一些難以忍受的癌痛,嚴重影響著腫瘤患者的生活質量。根據最新的流行病學調查,癌癥的死亡率已經超越心腦血管疾病,躍居城市死亡率的第1位,農村的第4位。讓每一位癌癥患者減輕疼痛,不僅是WHO的愿望和要求,也是每一位腫瘤學家和疼痛學家的奮斗目標。傳統的3階梯口服鎮痛治療,對于大部分患者是有效的,但也有近30%晚期癌癥患者,由于各種原因止痛效果不佳。因此,探索新的鎮痛方案對于此類患者具有重要意義。筆者自2008年6月至2011年12月采用針刺配合胸腰椎椎旁阻滯或胸腰交感神經節阻滯治療晚期癌痛患者16例,并與單純采用胸腰椎椎旁阻滯或胸腰交感神經節阻滯治療16例相比較,現報告如下。

1 臨床資料

32例晚期癌痛患者均為我院住院患者,均已不能耐受化療及放射治療,出現較為明顯的腹痛或胸痛(VAS評分最小7分,最大10分,平均8.5分),用抑郁自評量表(self-rating depression scale,SDS)測定均出現中到重度抑郁,嚴重影響睡眠及食欲,約有1/3患者有過輕生念頭,止痛藥物用到第三階梯(美施康定最小用量140 mg,最大用量2000 mg),均出現美施康定副反應(主要為便秘、尿潴留及行為異常),且止痛效果不佳。隨機分為治療組和對照組,每組16例。治療組中男10例,女6例;年齡最小29歲,最大73歲,平均(60±2)歲;原發性肝癌3例(其中男2例,女1例,TNM分期均為Ⅳ期,1例接受5-Fu＋奧沙利鉑方案化療1～3周期,1例接受介入治療栓塞化療,1例單純支持治療),胰腺癌1例(胰頭癌,TNM分期為Ⅳ期,接受單純健澤化療3～5周期),胃癌5例(其中低分化腺癌4例,黏液腺癌1例,TNM分期ⅢB期1例,Ⅳ期3例,手術治療2例,均接受ECF方案化療4～8周期),結腸癌1例(黏液腺癌,TNM分期為Ⅳ期,接受姑息造瘺手術治療,并接受以5-Fu＋醛氫葉酸為核心制定的化療方案3～8周期),乳腺癌4例(均為浸潤性導管癌,TNM分期ⅢA1例,Ⅳ期1例,3例經過改良根治術,均接受CAF方案化療3～5周期,并口服他莫昔芬治療),肺癌2例(均為腺癌,TNM分期Ⅳ期1例,均接受過多烯紫杉醇＋順鉑方案化療3～5周期)。對照組中男11例,女5例;年齡最小31歲,最大75歲,平均(61±3)歲;原發性肝癌2例(均為男性,TNM分期均為Ⅳ期,2例接受5-Fu＋奧沙利鉑方案化療1～3周期),胰腺癌2例(均為胰頭癌,TNM分期Ⅲ期1例,Ⅳ期1例,均接受單純健澤化療3～5周期),胃癌5例(其中低分化腺癌2例,黏液腺癌3例,TNM分期ⅢB期1例,Ⅳ期4例,手術治療1例,均接受ECF方案化療4～8周期),結腸癌2例(均為黏液腺癌,TNM分期均是Ⅳ,均接受姑息造瘺手術治療,并接受以5-Fu＋醛氫葉酸為核心制定的化療方案3～8周期),乳腺癌4例(均為浸潤性導管癌,TNM分期ⅡB1例,ⅢA1例,ⅢB1例,Ⅳ期1例,2例經過改良根治術,均接受CAF方案化療3～5周期,并口服他莫昔芬激素治療),肺癌1例(腺癌,TNM分期Ⅲ期1例,接受過多烯紫杉醇＋順鉑方案化療3～5周期)。

2 治療方法

2.1 治療組

2.1.1 針刺治療

胸痛為主取尺澤、陽陵泉、肺俞,腹痛為主取足三里、陽陵泉、昆侖。采用常規針刺,根據患者情況個體化選擇針法和補瀉手法,留針30 min。每日治療2次,3星期為1個療程,一般治療3～4個療程。

2.1.2 神經阻滯治療

根據患者疼痛平面個體化選擇胸腰椎椎旁阻滯或胸腰交感神經節阻滯。胸椎旁阻滯方案為,依據疼痛部位確定穿刺點,個體化以16～18號穿刺針,在疼痛側椎旁4 cm處穿刺進針4～5 cm后回抽無血,無氣體,再以帶針芯的硬膜外導管置入5～6 cm,定時注入局麻藥。腰椎旁阻滯方案為,患者取俯臥位,L3-4棘突旁2 cm處,以7號腰穿針向內20°方向進針4～5 cm試探有無觸骨感覺,避開椎板進針,出現觸電感后回抽無血,無腦脊液,可注入鎮痛藥。胸腰交感神經節阻滯方案為,在T1-L4范圍實施,先以局麻藥和造影劑混合注入,確定定位準確和無其他副反應后,個體化注入無水乙醇2～5 mL。每星期治療1次,3星期為1個療程,一般治療2～3個療程。

2.2 對照組

采用單純神經阻滯治療,方法及療程同治療組神經阻滯治療。

3 治療效果

3.1 觀察指標

所有患者治療前后均定期檢查血常規、出凝血時間、肝腎功能、心電圖及胸片。疼痛采用視覺模擬評分量表(VAS),0分為不痛,10分為能想象的最劇烈疼痛,1～3分為輕度疼痛,4～6分為中度疼痛,7～10分為重度疼痛[1]。抑郁評價采用抑郁自評量表(SDS)測定患者抑郁癥狀。抑郁嚴重度指數=各條目累計分/80(最高總分),指數范圍為0.25～1,指數≤0.50為無抑郁,0.51～0.59為輕度抑郁,0.60～0.69為中度抑郁,指數≥0.7為重度抑郁[3]。生活質量評價用卡式評分法(Karnofsky評分,百分制)。兩組患者均在治療前后進行VAS、SDS、Karnofsky評分。

3.2 療效標準[4]

痊愈:疼痛完全緩解,無需使用止痛藥。

顯效:疼痛部分緩解,睡眠基本不受干擾,偶爾使用止痛藥。

有效:疼痛輕度緩解,術后即刻有效,但仍感疼痛,睡眠受干擾,后因其他原因疼痛反復或加劇。

無效:疼痛較治療前無變化。

3.3 統計學方法

采用SPSS10.0軟件包進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示,采用檢驗;計數資料采用卡方檢驗;等級資料采用分析。以＜0.05表示差異具有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組臨床療效比較

由表1可見,兩組臨床療效經檢驗,＜0.05,差異具有統計學意義。

表1 兩組臨床療效比較 (n)

3.4.2 兩組治療前后VAS、SDS、Karnofsky評分比較

表2 兩組治療前后VAS、SDS、Karnofsky評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.01;與對照組比較2)＜0.05

由表2可見,兩組治療前VAS、SDS、Karnofsky評分比較,差異均無統計學意義(＞0.05)。兩組患者治療后VAS、SDS、Karnofsky評分與同組治療前比較,差異均有統計學意義(＜0.01)。治療組治療后VAS、SDS、Karnofsky評分與對照組比較,差異均具有統計學意義(＜0.05)。

3.5 患者耐受性及預后觀察

神經阻滯治療過程中,有3例患者出現血壓輕度下降(≤10%);1例出現中度血壓下降(≤30%),經擴容升壓治療后恢復;低熱2例,均在術后48 h內恢復;腹瀉2例,對癥處理后緩解,未出現嚴重并發癥。針刺治療有4例出現輕度暈針,經休息、心理疏導后緩解,未出現其他并發癥。治療后半年內死于腫瘤所致全身衰竭8例,半年到1年內死亡12例,其余患者生存期超過1年。

4 討論

癌性疼痛的治療一直遵循著WHO的三階梯鎮痛的治療原則,雖然WHO提出了到2000年讓全世界的癌癥患者無痛,但近30年的多中心分析表明,離實現這一目標尚需很多努力,仍有約20%的晚期癌癥患者,疼痛難以控制,嚴重影響生活質量[5]。因此,有學者[6]提出,在3階梯之外神經阻滯和神經毀損可以作為癌痛治療的“第四階梯”;另有研究建議在3階梯止痛原則基礎上配合用針刺提高療效,緩解癌性疼痛[7]。疼痛也是晚期癌癥患者最難以忍受的癥狀之一,許多患者由于不能忍受疼痛而產生輕生念頭,因此良好的對癥治療對于晚期癌癥患者提高生活質量,延長生存期具有重要意義。胸、腰旁神經阻滯和交感神經阻滯對于口服治療難以奏效的癌痛和難治性癌痛具有良好的效果,其主要應用麻醉技術,通過局麻藥和其他治療藥物或神經松解劑進行阻滯,從而控制疼痛。脊髓腔或神經根周圍注入藥物可以減輕腫瘤壓迫引起的水腫和刺激癥狀,一節或多節頸、腰交感神經阻滯術對于腫瘤相關交感神經痛患者也有較好的止痛作用[8]。疼痛在中醫學上認為主要有兩種機制所致,①不通則痛,主要針對于實邪,由于氣滯、血瘀、痰濁等病理產物阻滯經絡,導致經絡氣血運行不暢從而產生疼痛;②不榮則痛,主要針對機體本虛,由于氣虛、血虛或氣血雙虧導致不能溫煦經脈而產生疼痛。針刺治療是我國的特色醫療手段之一,具有操作簡單、花費低廉、無明顯毒副反應等特點。尺澤穴屬于手太陰肺經,為手太陰所入“合穴”,對于肺癌引起的胸痛有較好的作用[9];陽陵泉屬于足少陽膽經,為八會穴之一,對于胸腹部經絡不通有很好的療效;肺俞屬于足太陽膀胱經,為肺的背俞穴,對于調理肺和大腸的經氣有良好作用;據研究統計[10-11],多取足陽明胃經的足三里,足三里屬于足陽明胃經,為足陽明胃經“合穴”,既可調理腹部經氣也有良好的補氣作用;昆侖穴屬于足太陽膀胱經,對于腰骶疼痛有明顯緩解作用。本研究結果顯示,加用針刺治療在晚期癌痛患者止痛治療中已經顯現出其優越性,且沒有發現明顯副反應,療效可靠,費用低廉,能減輕疼痛,改善患者生活質量,進而延長生存期,值得我們做進一步的研究。

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Effect of Acupuncture plus Nerve Block for Late-stage Cancer Pain

-,-.

,810001,

To observe the effect of acupuncture plus nerve block for late-stage cancer pain.Thirty-two patients with late-stage cancer pain were randomized into a treatment group and a control group, 16 in each group. The treatment group was intervened by acupuncture plus thoracic-lumbar paravertebral block or thoracic-lumbar sympathetic block, while the control group was by thoracic-lumbar paravertebral block or thoracic-lumbar sympathetic block. The Visual Analogue Scale (VAS) score, Self-rating Depression Scale (SDS) score, and Karnofsky score were compared before and after treatment, and the clinical efficacies were compared.There was a significant difference in comparing the clinical efficacy between the two groups (＜0.05). The VAS score, SDS score, and Karnofsky score were all changed significantly in both groups after treatment (＜0.01). There was a significant difference in comparing the VAS score, SDS score, and Karnofsky score between the two group after the treatment.Acupuncture plus nerve block can significantly down-regulate the pain intensity in late-stage cancer, and improve the quality of life of the patients.

Acupuncture therapy; Nerve block; Neoplasms; Pain; VAS; Karnofsky score

1005-0957(2014)03-0211-03

R246.1

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2014.03.0211

2013-10-18

李艷紅(1969 - ),女,主治醫師