重復經顱磁刺激和無抽搐電痙攣治療抑郁癥的初步比較

任艷萍 姜 瑋 李艷茹 周丹娜 劉志宏 馬 辛

抑郁癥是一種常見的精神障礙，給患者和家庭帶來巨大的經濟負擔和精神負擔，也給社會帶來巨大的經濟負擔。目前除藥物治療和心理治療方法外，隨著疾病發病機制中腦功能異常發病基礎的研究，腦刺激治療成為目前研究的熱點。在腦刺激治療技術中，重復經顱磁刺激(rTMS)和無抽搐電痙攣治療(MECT)是目前在臨床中應用較廣的治療方法［1-3］。既往研究證明，這兩種治療方法在抑郁癥治療方面是等效的［4-5］，但也有關于治療效果不一致的研究［6］。國內尚無直接對兩種治療方法進行療效比較的研究。

本文采用回顧性研究，對接受rTMS治療的30例抑郁癥患者和接受MECT治療的30例抑郁癥的療效進行了比較，旨在為臨床應用提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 對象 入組標準:2012年1月1日至2013年12月31日在首都醫科大學附屬北京安定醫院門診或住院的患者，男女均可，年齡范圍為18～60歲，符合國際精神疾病分類與診斷系統(ICD－10)的抑郁癥診斷標準，接受rTMS或MECT治療。排除標準:精神發育遲滯，物質濫用(尼古丁除外)，嚴重神經系統疾病，腦部外傷史，腦電圖有棘波，氯氮平服用劑量400mg/d以上，對麻醉劑或肌松藥過敏者。患者或家屬均簽署知情同意書。共納入60名患者，其中30名患者接受rTMS治療(rTMS組)，30名接受MECT治療(MECT組)。rTMS組男性9例，女性21例，平均(34.04±9.91)歲;MECT組男性11例，女性19例，平均年齡(35.03±8.17)歲。兩組在性別、年齡方面無顯著性差異。

1.2 方法

1.2.1 觀察指標 ①病例資料表:采用自編病例資料表收集患者的社會人口學和臨床資料;②臨床癥狀評定:收集治療前后漢密爾頓抑郁量表(HAMD)(24項)的分數，評定時點為治療前和治療結束時。

1.2.2 rTMS治療方法 rTMS治療由經治醫生根據患者病情決定。使用英國Magstim公司生產的高頻磁刺激(HSMS)治療儀，型號為Rapid2，線圈為8字形。rTMS治療參數:頻率為10Hz;治療部位為左背側前額葉，即線圈兩側為國際腦電圖電極放置方法的F3位置;刺激強度為110%運動閾值，運動閾值的測定部位為C3前0.5～1cm，強度自50開始，逐漸增加，直至觀察到對側上肢或手指抽動為止。rTMS治療時間:每天20分鐘，每分鐘40個刺激，連續10個工作日，共8000次刺激。

1.2.3 MECT治療方法 MECT由經治醫生根據患者病情決定。MECT治療使用醒脈通Ⅳ型ECT多功能治療儀(美國SOMATICS公司)，統一采用DGx模式，刺激波形是單脈沖方波，電流強度910毫安，刺激波寬是1毫秒，刺激能量是年齡×80%。刺激部位為非優勢半球頂顳葉刺激。

1.3 統計處理 采用SPSS 11.5統計學軟件包進行分析，計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗。

2 結果

2.1 rTMS組與MECT組HAMD評分比較 MECT組和rTMS組患者治療前后HAMD評分均降低，差異有顯著統計學意義，具體見表1。MECT組減分明顯高于rTMS組。

2.2 治療前后rTMS組與MECT組HAMD各因子分比較對兩組患者治療前后HAMD各因子分比較發現，睡眠障礙因子和自殺因子的改善方面兩組有差異。其余各因子無差異，見表2。

表1兩組治療前后HAMD評分比較()

表1兩組治療前后HAMD評分比較()

組 別 治療前評分 治療后評分t P rTMS 組(n=30) 21.03 ±7.63 15.12 ±5.63 0.34 0.02*MECT 組(n=30) 25.81 ±6.31 8.42 ±6.13 0.23 0.00＊＊

注: 注:*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01，下同

表2兩組治療前后HAMD各因子分比較()

表2兩組治療前后HAMD各因子分比較()

組 別 rTMS組治療前 治療后MECT組F P治療前 治療后睡眠障礙因子 1.83 ±1.25 0.43 ±0.29 1.76 ±0.96 1.40 ±0.99 7.88 0.01＊＊自殺因子 1.89 ±0.76 1.40 ±0.99 1.91 ±0.83 0.43 ±0.29 3.87 0.00＊＊

3 討論

本研究發現，rTMS和MECT在治療抑郁癥方面均有效，這和國內外許多研究是相一致的［1-4］。如劉增龍等報道，MECT治療抑郁癥的有效率為86%，尤其對有明顯的自殺、木僵或拒食患者的效果好。MECT的抗抑郁作用與神經可塑性有關，抑郁癥患者經MECT治療后血清BDNF水平明顯升高，抑郁癥患者MECT治療后的療效與血清BDNF變化有正相關性，即血清BDNF增加越多，MECT抗抑郁療效越好，提示MECT的抗抑郁機制可能是通過上調BDNF的表達，恢復神經元可塑性，促進神經元存活，從而緩解抑郁癥狀。

與既往研究不同的是，本研究發現，與MECT相比，rTMS在減分率上顯著低于MECT，說明rTMS治療作用較MECT治療作用弱。本研究與既往研究的差別可能在于刺激參數、刺激部位、線圈的類型和大小以及合用的藥物。本研究MECT治療參數選用的是非優勢半球頂顳葉，治療安排為前4次是每日1次，隨后是隔日1次。這種治療方案在療效方面是快速有效的。其次，這種差異也可能與患者年齡有關。既往研究報道，年齡也與抗抑郁藥效果有關［7］。

本研究還發現，在對HAMD各因子分的影響上，rTMS和MECT有不同的影響。MECT改善自殺行為的作用更強，這和國外［8］的報道相一致。本研究還發現，rTMS對改善患者睡眠更為有效。這提示我們，對不同癥狀特點的抑郁癥患者可以選擇不同的治療方法。

本研究的局限性在于為回顧性研究，將來需要采用隨機對照的前瞻性研究進一步驗證該結果。其次，在對臨床指標的評價上，只使用了HAMD，限制了對各因子分的進一步分析。在以后的研究中，可以合并使用其他有針對性的評估工具如自殺量表、匹茲堡睡眠量表等對發現有意義的因子進行進一步分析。

總之，rTMS和MECT作為具有抗抑郁作用的腦刺激治療，對于抑郁癥是有效的，可以作為抗抑郁治療的有效選擇。并且這兩種治療方法的抗抑郁作用特點不同，建議根據患者的癥狀特點選用不同的腦刺激療法，對于自殺意念明顯的患者，建議合并使用MECT治療，對于睡眠障礙明顯的患者，建議合并使用rTMS治療。

［1］李凝，董玲，王學義.重復經顱磁刺激治療雙相抑郁的臨床研究進展［J］.中國健康心理學雜志，2012，20(11):1759-1761

［2］劉增龍，栗克清，張香云，等.無抽搐電休克治療精神疾病的療效觀察［J］.中國健康心理學雜志，2010，18(2):147-148

［3］周德祥，徐清，張菁，等.無抽搐電休克治療對抑郁癥患者血清腦源性神經營養因子的影響［J］，中國健康心理學雜志，2012，20(10):1456-1458

［4］Janicak P G，Dowd S M，Martis B，et al.Repetitive transcrainial magnetic stimulation versus electroconvulsive therapy for major depression:Preliminary results of a randomized trial［J］.Biol Psychiatry，2002，51(8):659-667

［5］Rosa M A，Gattaz W F，Pascual-Leone A，et al.Comparison of repetitive transcranial magnetic stimulation and electroconvulsive therapy in unipolar non－psychotic refractory depression:A randomized，singleblind study［J］.Int J Neuropsychopharmacol，2006，9(6):667-676

［6］Krisanaprakornkit T，Paholpak S，Tassaniyom K，et al.Transcranial magnetic stimulation for treatment resistant depression:Six case reports and review［J］.J Med Assoc Thai，2010，93(5):580-586

［7］Schutter D J.Antidepressant efficacy of high － frequency transcranial magnetic stimulation over the left dorsolateral prefrontal cortex in double－ blind sham －controlled designs:A meta－analysis［J］.Psychol Med，2009，39(1):65-75

［8］Keshtkar M，Ghanizadeh A，Firoozabadi A.Repetitive transcranial stimulation versus electroconvulsive therapy for the treatment of major depressive disorder，A randomized controlled clinical trial［J］.J ECT，2011，27(4):310-314