精神病高危綜合征的影響因素及預防性干預研究進展

楊曉婕 郭志華 李占江

精神分裂癥是嚴重危害人類健康的重性精神疾病之一，該病起病早、預后差、致殘性高，一旦發(fā)病，將給患者本人、家庭和社會帶來極大的危害。隨著醫(yī)學模式的轉變，對于該領域的研究已不再局限于發(fā)病后的治療與康復，而是在發(fā)病前進行干預，即精神病高危綜合征的干預。對精神病高危綜合征進行早期識別與干預，延緩疾病的發(fā)生發(fā)展、改善預后、減輕疾病帶來的負擔已經成為全世界精神醫(yī)學領域學者的一個重要研究目標。

1 精神病高危綜合征

1.1 精神病高危綜合征的概念 研究表明，在發(fā)展為精神病之前，患者已經出現一些異常的癥狀，表現為社會功能下降，如社會回避、社會適應差、日常工作能力下降、生活應對能力差等，精神狀態(tài)也發(fā)生改變，有認知損害、情感障礙、思維異常、妄想癥狀以及分裂樣人格的表現等。精神病的病程可以分為3個階段，病前期、前驅期、發(fā)病期［1］。病前期階段是相對正常的人群表現出一些癥狀，如焦慮和抑郁;前驅期階段的特點是整體功能急劇下降，從出現不太明顯的精神行為異常開始到精神行為異常達到精神病診斷標準前的一段時間;發(fā)病階段則是出現全面的精神病的癥狀，如妄想、幻覺、思維障礙等。研究分析顯示80%～90%精神病患者在達到疾病診斷標準之前有一個較長的前驅期，這個前驅期從幾天到幾年不等，大約持續(xù)1～5年［2］。具有前驅癥狀的人群稱為臨床高危或超高危人群(UHR)。這個所謂的“前驅期”又叫做“精神病高危綜合征”(High risk psychosis syndrome)或者“弱化精神病綜合征”(Attenuated psychosis syndrome)，也有學者稱為精神病前驅期綜合征(PPS)，臨床高危(CHR)、超高危(UHR)等。名稱不同，反應了此領域的研究者在這一問題上的認識不同，同時也說明了對疾病發(fā)展及轉化過程了解較少。一項研究對416例UHR個體隨訪15年，結果有114例發(fā)展為精神障礙，并且轉化率主要集中在前兩年［3］。

2 國內外精神病高危綜合征影響因素的研究

越來越多的文獻支持精神病的風險與某些生物學因素和社會心理因素有關，如心理壓力、教養(yǎng)方式、遷居、受歧視、童年創(chuàng)傷經歷、吸食大麻、外傷性腦損傷、分娩并發(fā)癥、感染、運動功能障礙、智力障礙等，眾多因素疊加在一起進一步增加精神病的風險。

2.1 生物學因素 近年來研究從功能磁共振成像、神經生物學、分子生物學、電生理學、遺傳學等方面對精神病高危患者進行研究。大量的研究顯示，神經認知缺陷［4］、遺傳因素、下丘腦－垂體－腎上腺軸系統(tǒng)(HPA)、γ－氨基丁酸能基因的表達和DNA甲基轉移酶(DNMT)超表達、多巴胺、谷氨酸等對精神疾病的發(fā)生發(fā)展具有重要影響［5］。

2.2 心理因素

2.2.1 心理應激 早在十幾年前，王善澄的研究就發(fā)現精神病患者發(fā)病與心理應激有很大的關系，在第一次發(fā)病前60%的患者具有明顯的心理應激源。精神分裂癥的壓力－易感模型認為心理社會壓力是促使發(fā)病和精神癥狀加重的一個重要因素。壓力與精神病之間似乎存在一個閾值效應，當壓力性事件數量超過了這個閾值，就可能會出現精神癥狀或癥狀加重［6］。對于精神病高危人群，社會心理壓力是一個關鍵的因素。Marita Pruessner做了一項隨機對照試驗，選取30例首發(fā)精神病患者、32例超高危人群及30例健康對照組，對壓力進行評估，結果發(fā)現超高危人群的壓力水平遠高于首發(fā)精神病患者，并且高危組的癥狀嚴重程度與高壓力水平及低自尊相關［7］。

2.2.2 應對方式 應對方式被認為在精神障礙中發(fā)揮著重要的作用。研究顯示，與正常人群相比，UHR個體在面對事件時顯示出更加痛苦、不能應對、不能使用不同的應對策略。一項以觀察精神病高危綜合征患者的應對方式模型的研究顯示［8］，UHR患者更傾向于消極的應對方式，適應不良的應對行為普遍存在于精神病高危綜合征人群，而積極的應對策略有益于減輕癥狀。綜合心理干預后有所改善，應對方式可以作為治療后癥狀改善的預測指標。

2.2.3 社會支持 社會支持與UHR個體的心理功能和社會功能維度存在顯著正相關。UHR個體表現為社會退縮、遠離親密的朋友、缺乏良好的社會支持，給予患者一定的社會支持，有利于改善癥狀，延緩疾病的發(fā)生發(fā)展。

2.2.4 功能失調性信念 精神分裂癥的認知模型認為功能失調性信念在疾病及陰性癥狀的發(fā)展和維持過程中起到非常重要的作用。根據近幾年的研究，發(fā)現心理因素如消極態(tài)度和期望與陰性癥狀維持和發(fā)展存在顯著相關，由此可見，這對于精神病高危綜合征患者是一個危險因素。

2.2.5 童年創(chuàng)傷性事件 童年創(chuàng)傷性事件包括性、軀體或情感的虐待、情感被忽視、失去父母等。前瞻性的研究結果顯示，經歷童年創(chuàng)傷性事件的個體表現出精神病癥狀是沒有經歷童年創(chuàng)傷性事件個體的三倍。也就是說童年創(chuàng)傷性事件增加了精神病的風險，精神病癥狀的嚴重程度(如幻覺和妄想)也與童年時期經歷創(chuàng)傷性事件的嚴重程度和頻率相關。Yung的研究顯示，UHR個體的童年創(chuàng)傷問卷總分與疾病的轉化沒有關系，只有性創(chuàng)傷與疾病的轉化有關，并且性創(chuàng)傷高分轉化率是低分的2～4倍［9］。由此可以看出性創(chuàng)傷是精神病高危綜合征的一個危險因素。

3 干預研究

研究表明在達到疾病診斷標準之前，早期干預可以改善精神病高危綜合征人群前驅期出現的問題和癥狀，可以降低疾病轉化的風險，可以延緩病程進展、改善其不良預后，降低危害，甚至可以阻止疾病的發(fā)生。目前，對精神病高危綜合征人群的干預方法主要包括藥物干預、心理干預和綜合干預。

3.1 藥物干預 非典型抗精神病藥用于UHR的干預研究已經取得了一些成果，第二代抗精神病藥如奧氮平對前驅癥狀有一定的作用，能明顯降低精神病轉化率。氨磺必利不僅能夠改善輕微的陽性癥狀，而且能改善陰性癥狀和抑郁癥狀。抗抑郁藥的干預對精神病高危綜合征人群的神經認知功能及相關的領域，如持續(xù)性的注意和語言學習等，顯示更好的結果。還有研究顯示多不飽和脂肪酸缺乏可能是導致精神障礙的原因之一。這給該領域的研究人員提出新的思路，同時也增加精神病高危綜合征人群的干預方法。

3.2 心理干預 精神病高危綜合征個體存在認知功能障礙，可產生焦慮、抑郁等負性體驗，他們存在很大的心理壓力，同時他們也缺乏自我尊重、缺乏足夠的社會支持以及良好的應對策略，產生一定程度的恥辱感。給予心理干預來糾正其不良認知，減輕消極情緒和負性體驗，這會對精神病高危綜合征個體的病程發(fā)展產生積極的作用。Yung的研究結果顯示心理治療與藥物治療一樣有效［10］。精神病高危綜合征的心理治療包括認知行為治療(CBT)、支持性心理治療、心理健康教育、家庭干預、社會技能的訓練和自我管理能力等，其中認知行為治療是最常用和最有效的模式。

3.2.1 支持性心理治療 支持性心理治療是一種基礎性心理干預方法，干預的重點主要是通過提供行為支持，以建議勸告以及鼓勵等方式來緩解心理壓力，學會應對癥狀發(fā)作，提升個體對事件的應對技巧，目前大部分研究將其作為對照研究用于UHR的干預研究之中。

3.2.2 家庭干預 家庭干預強調的領域包括家庭支持，危機干預和問題解決，與單獨加強對UHR的照顧相比更有效，在治療中家庭成員學會更好的理解UHR個體，有效的應對自身壓力。通過提高相關癥狀的知識、增加家庭交流、問題解決等對UHR青年進行干預，為有效性的預防方法提供指導［11］。個體或家庭的心理健康教育、壓力管理和其他社會技能的訓練等，都能夠緩解UHR個體的壓力，減少不利的社會心理因素的影響。

3.2.3 認知行為治療 相對于其他心理治療方法，認知行為治療可以從多角度綜合地對患者進行干預。一些報道顯示認知療法對高危人群起到了適度的干預效果，Kim在2011年做了一項研究，研究的目標主要是評估認知療法在減輕UHR個體癥狀方面的可行性和有效性，結果顯示認知治療顯著降低了高危人群的精神癥狀，包括陽性癥狀，陰性癥狀和抑郁癥狀［12］。Jean Addington等［13］的一項研究旨在探索與支持療法相比，認知行為治療降低UHR轉換為精神病是否更有效，以及接受CBT干預后更能改善癥狀。選擇符合精神病高危綜合征的人群入組，隨機分組，并分別給予CBT干預和一般支持療法，治療在基線評估后1～2周開始，在基線、6個月、12個月、18個月時進行綜合評估，結果經統(tǒng)計分析后顯示CBT治療組精神病轉化率較低。關于精神病高危綜合征的干預，有學者認為認知行為治療比抗精神病藥物更有優(yōu)勢，隨機對照試驗證實了這一結果。一項以檢查CBT對精神病預防效果的Meta分析顯示，在每一個時點都接受CBT干預的精神病高危人群，在6個月后發(fā)展為精神病的相對危險度(RR)降低了50%。2個月后，一些弱陽性癥狀也減輕，并且CBT干預沒有增加抑郁及焦慮的的發(fā)病率［14］。

認知行為干預可以糾正UHR個體不良的認知和負性的體驗，這可能會對UHR個體產生積極的影響。有一些研究表明，消極情緒和焦慮的癥狀直接影響了UHR人群病情的發(fā)展。睡眠障礙是精神病高危綜合征的一個主要特征，楊明杰的研究中，前驅期的病人97.5%有睡眠障礙。還有研究顯示，39%失眠患者有日間功能損害及心境惡劣等癥狀，認知行為治療能夠改善失眠，提高睡眠質量，提高日間功能，減少因失眠而引起的不良情緒，提高失眠癥患者的心理健康水平。認知行為治療為有癥狀的病人和他們的家人提供一個支持和引導，降低病人的恥辱感，對癥狀的改善會有幫助［15］。引導建立積極的應對策略，增強信心，對高危人群進行認知行為干預并對他們的認知偏差進行教育，這可能會是成功的策略。大多數高危人群都會對他們不安的體驗找最合理的借口。認知行為治療對這些體驗進行正常化的教育，做出合理化的解釋，并對風險因素進行干預，以阻止UHR對他們奇怪的體驗做出錯誤的解釋，這樣可能會改善癥狀，延緩或阻止疾病進一步發(fā)展。

3.3 綜合干預 采取兩種或兩種以上的方法對高危人群實施干預，稱為綜合干預。目前綜合干預研究較少，效果也不盡相同。隨機雙盲對照實驗:認知療法+小劑量利培酮、認知療法+安慰劑、支持療法+安慰劑，12個月后轉化率分別為10.7%、9.6%、21.8%，盡管 3 組之間沒有明顯的統(tǒng)計學意義，但3組對精神癥狀、心理社會功能、生活質量都有改善［16］。

4 展望

目前已經對精神疾病高危人群進行了大量的研究，涉及前驅癥狀識別、評估工具、干預方法等，這些臨床干預研究對高危個體是有意義的，但既往研究存在樣本量小，樣本的異質性、系統(tǒng)性差，評估標準不一致，研究跟蹤隨訪時間較短等問題，導致各個研究中高危人群的轉歸及疾病轉化率結果不一致。同時，與醫(yī)學倫理學有關的問題也干擾著該領域的研究，高危人群只是處于高危易感性，并不是百分之百發(fā)展為疾病，存在“假陽性”和“假假陽性人群”，對這部分人群進行藥物等其他干預，給他們帶來的身體或心理的副作用也是不可忽視的問題。鑒于此，既往研究也一致推薦社會心理干預作為“超高危人群”干預的主要方法。已有大量的研究表明在各種干預方法中，認知行為干預是首選的，但認知行為干預對UHR的效果也還在研究中，具體需要干預多長時間，干預的頻率，作用是否長期持續(xù)仍然不清楚，有待于臨床工作者進一步研究。

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