免費(fèi)服藥對(duì)農(nóng)村社區(qū)重性精神疾病管理作用*

李啟堂 宋君偉 張文佳 劉 陽(yáng) 劉國(guó)友△

重性精神疾病患者通過堅(jiān)持服藥，能夠有效的控制病情，但各種類型的重性精神障礙患者服藥依從性普遍偏低，其中經(jīng)濟(jì)問題便是原因之一。平谷區(qū)政府為了保證患者的服藥，自2012年7月1日開始實(shí)施針對(duì)精神病人的免費(fèi)治療政策，為評(píng)估該政策，本文對(duì)實(shí)施免費(fèi)政策一年來(lái)的情況與免費(fèi)實(shí)施前一年進(jìn)行了對(duì)照研究。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 均系生活在北京市平谷區(qū)18個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)中的非住院患者。入組標(biāo)準(zhǔn):①根據(jù)北京市既往建檔標(biāo)準(zhǔn)的13種疾病類型，符合CCMD－3中各類疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］;②在社區(qū)建立檔案并能接受精防醫(yī)生的定期訪視;③自2012年7月1日后享受免費(fèi)治療者;④所服藥物屬醫(yī)保范圍內(nèi)用藥的患者;⑤患者或家屬同意調(diào)查并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①育齡婦女近3個(gè)月內(nèi)準(zhǔn)備懷孕的患者;②患者患有重大軀體疾病，不能服用抗精神病藥者;③患者不能遵從醫(yī)囑服用指定藥品的;④拒絕服藥者。符合條件者共計(jì)996人。其中男性409人，女性587人;年齡(48.95±13.57)歲;受教育程度:文盲153人，小學(xué)237人，初中406人，高中173人，大專27人;職業(yè):農(nóng)民491人，無(wú)業(yè)376人，離退休人員46人，工人36人，其余共計(jì)47人;婚姻情況:已婚712人，未婚169人，離異64人，喪偶39人，其他12人;家庭類型:核心型741人，大家庭型157人，中間型98人;與家人關(guān)系:和睦者652人，一般308人，不和睦36人;生活來(lái)源:靠父母補(bǔ)貼818人，工資收入130人，低保30人，子女補(bǔ)貼18人;個(gè)人收入:0～1499元/月833人，1500～2999元/月132人，3000元/月以上者31人;一年來(lái)經(jīng)濟(jì)改善情況:無(wú)變化806人，有所改善140人，有明顯改善15人，惡化35人;醫(yī)療支付方式:新型農(nóng)村合作醫(yī)療792人，醫(yī)保191人，自費(fèi)醫(yī)療13人。

1.2 方法

1.2.1 免費(fèi)發(fā)藥種類及方法 免費(fèi)發(fā)藥種類參照北京市醫(yī)療保險(xiǎn)用藥種類。在患者居住鄉(xiāng)鎮(zhèn)的精防醫(yī)生每月通過精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師為患者開具的用藥處方，對(duì)患者用藥進(jìn)行匯總，并上報(bào)至區(qū)縣精防所，區(qū)縣精防所配齊藥品并下發(fā)至鄉(xiāng)鎮(zhèn)精防醫(yī)生，由精防醫(yī)生定期組織患者取藥，對(duì)部分行動(dòng)不便的患者采取上門送藥的方式。

1.2.2 調(diào)查方法 對(duì)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)精防醫(yī)生進(jìn)行為期一周的培訓(xùn)，內(nèi)容包括調(diào)查工具，調(diào)查流程，調(diào)查方法。培訓(xùn)結(jié)束之后進(jìn)行預(yù)調(diào)查和一致性檢驗(yàn)。入戶調(diào)查階段:以2013年7月1日為調(diào)查時(shí)點(diǎn)，對(duì)所有受訪人接受一對(duì)一的訪談。同時(shí)采用回顧性研究，參照患者就診病歷、北京市重性精神障礙管理系統(tǒng)中的隨訪信息及家屬和患者回憶，對(duì)患者2012年7月的病情進(jìn)行各種量表測(cè)評(píng)。訪談前向受訪人介紹本研究并簽署知情同意書。

通過重性精神疾病管理信息系統(tǒng)查詢統(tǒng)計(jì)。北京市建立有全市聯(lián)網(wǎng)的重性精神疾病管理信息系統(tǒng)，通過該系統(tǒng)，可以統(tǒng)計(jì)建檔前后1年中建檔人數(shù)的資料。

對(duì)患者2012年7月1日前后各1年的情況進(jìn)行自制測(cè)查表測(cè)評(píng)，包括個(gè)人社會(huì)學(xué)資料、服藥情況、風(fēng)險(xiǎn)度評(píng)估、復(fù)發(fā)、肇事、肇禍、自殺行為等。另通過重性精神疾病管理信息系統(tǒng)查詢統(tǒng)計(jì)社區(qū)管理人數(shù)情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)處理 整理收集到的資料，采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 免費(fèi)治療前后，取藥距離和時(shí)間比較 免費(fèi)治療后，患者取藥的距離和時(shí)間明顯縮短，兩組間有極顯著差異(P＜0.001)，見表 1。

表1免費(fèi)治療前后，取藥距離和時(shí)間比較()

表1免費(fèi)治療前后，取藥距離和時(shí)間比較()

項(xiàng) 目 免費(fèi)前 免費(fèi)后t P取藥距離 41.14 ±33.74 20.24 ±28.63 14.906 0.000 000取藥時(shí)間 200.31 ±119.58 120.99 ±102.86 15.870 0.

2.2 免費(fèi)服藥前后納入社區(qū)管理人數(shù)比較 免費(fèi)治療前后1年中，納入社區(qū)管理人數(shù)比較，兩組間有極顯著差異(P＜0.001)，見表 2。

表2 免費(fèi)服藥前后納入社區(qū)管理人數(shù)比較(n)

2.3 免費(fèi)治療前后1年中，服藥依從性、復(fù)發(fā)情況、滋事、肇事肇禍及自殺行為比較 免費(fèi)治療后，服藥依從性較前明顯提高，肇事肇禍行為減少，有顯著性差異(P＜0.05)。復(fù)發(fā)、滋事行為及自殺行為較前有極顯著差異，見表3。

表3 服藥依從性、復(fù)發(fā)情況、滋事、肇事肇禍及自殺行為比較［n(%)］

3 討論

住院化管理不是精神病患者康復(fù)的唯一方法，應(yīng)積極推廣“開放式、社會(huì)化、綜合性”的社區(qū)防治護(hù)理［2］。WHO提出:以院所為基礎(chǔ)的康復(fù)不可能滿足絕大多數(shù)病殘者的需要，而以社區(qū)為基礎(chǔ)的康復(fù)能給至今尚未得到幫助的病殘者提供基本的康復(fù)服務(wù)。根據(jù)我區(qū)目前的政策，只有精神障礙患者納入到精神疾病社區(qū)管理才能為其提供醫(yī)學(xué)訪視及康復(fù)服務(wù)，但因社會(huì)對(duì)精神疾病患者或多或少的歧視，此類患者多不愿走出家庭［3］。但通過我區(qū)的免費(fèi)治療政策，能夠吸引患者走出自我封閉的狀態(tài)，納入到社區(qū)管理之中，接受精防醫(yī)生的隨訪、技能訓(xùn)練和康復(fù)指導(dǎo)。在實(shí)行免費(fèi)治療政策后，精神障礙患者的納入社區(qū)管理人數(shù)明顯增加，且出現(xiàn)患者或家屬主動(dòng)要求的現(xiàn)象，同時(shí)也方便精防醫(yī)生對(duì)患者的管理。

免費(fèi)治療除了服藥費(fèi)用的全部減免外，患者可在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)院領(lǐng)取藥品，方便了患者，從取藥時(shí)間和取藥距離的對(duì)比中可以看出，免費(fèi)之后，這兩方面較前明顯縮短，減輕了患者和家屬的負(fù)擔(dān)，也促進(jìn)了患者和家屬納入社區(qū)管理的積極性。

服藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)的減輕，及精防醫(yī)生定期訪視，使患者服藥依從性有所提高［4］，服藥依從性改善的同時(shí)，患者的復(fù)發(fā)、滋事、肇事肇禍、自殺等行為都呈下降趨勢(shì)，與黃芹、于瑞彥等研究結(jié)果相近［5-6］。

對(duì)有沒有必要免費(fèi)供應(yīng)藥品的問題存在爭(zhēng)論，但我區(qū)的結(jié)果顯示，采取這樣的措施完全必要。首先部分貧困患者不會(huì)因吃不起藥而失去治療機(jī)會(huì);其次是目前開展精防工作后所采取的幫助患者家庭的措施還比較少，將患者送進(jìn)醫(yī)院長(zhǎng)期住院治療勢(shì)必造成患者的醫(yī)源性衰退，而且也沒有足夠的經(jīng)費(fèi);即使住院治療也只能是個(gè)別患者，受益面小，而免費(fèi)供藥花費(fèi)不多，受益面較大，更能得到群眾的擁護(hù)［7］。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科分會(huì).中國(guó)精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)［M］.3版.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001:75-78

［2］張雪靜，駱煥榮.3315例精神病人的社區(qū)防治護(hù)理［J］.中國(guó)護(hù)理管理，2005，5(1):49-50

［3］高士元，費(fèi)立鶴，王向群，等.精神分裂癥病人及家屬受歧視狀況［J］.中國(guó)心理衛(wèi)生雜志，2005，19(2):82-85

［4］韓淑芬，李淑芬，李麗，等.精神分裂癥患者停藥原因分析及健康教育［J］.中國(guó)健康心理學(xué)雜志，2011，19(5):529-530

［5］黃芹，溫云輝，李惠仙，等.社區(qū)干預(yù)對(duì)精神分裂癥患者康復(fù)的意義［J］.中國(guó)健康心理學(xué)雜志，2009，17(1):99-100

［6］于瑞彥，狄亞琴，趙素銀，等.心理干預(yù)對(duì)精神分裂癥患者依從性的影響［J］.中國(guó)健康心理學(xué)雜志.2008，16(7):784-785

［7］陳正平，徐光洪，夏文雄，等.社區(qū)精神疾病患者免費(fèi)供藥治療工作的探討［J］.中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2006，12(9):825-826