個案管理護理模式對分裂癥患者生活能力改善的影響

沈麗珍 費靜霞 孔麗華 張國富 董愛國 張明廉 張玉琦

精神分裂癥是一種長期慢性疾病，患者的社會角色及日常生活自理能力嚴重喪失，給社會及患者家庭造成嚴重的負擔。醫院常規治療護理模式往往不能明顯改善患者社會功能恢復過程。目前單純的責任制護理已不能滿足慢性精神病人較好恢復日常生活自理能力及社會角色需求。個案管理模式，是精神醫生和護理人員同患者密切聯系，協調而高效的方式為個案提供服務的過程，在個案管理過程中，護士充當個案管理責任人的角色［1］。護士不僅需要為病人做一個整體的護理計劃，有針對性地對病人進行護理，并利用24小時守候在病房的優勢，將病人的寶貴資料提供給開展個案管理的團隊，使團隊及時對病人進行有效評估和治療［2］。本研究選擇無錫市精神衛生中心開放病區精神分裂癥康復期病人，采用隨機對照法分組，觀察個案管理護理模式對患者在入院前后社會角色及日常生活能力的改善情況。

1 對象與方法

1.1 對象 為無錫市精神衛生中心開放病區精神分裂癥康復期病人86例，全部符合中國精神障礙分類與診斷標準第3版(CCMD－3)［3］精神分裂癥診斷標準，所有病例均無重大軀體疾病及嚴重殘疾，排除智力低下、妊娠及哺乳期婦女。86例精神分裂癥患者中，男性46人，女性40人，年齡為15～62歲，平均(38.74±12.03)歲，文化程度在中學到大學之間。入組前詳細與家屬及患者進行溝通，并告知本研究的意義，實施方法及有關注意事項，征得同意后簽署知情同意書，將上述病例隨機分為個案管理組和對照組各43人(其中男性23人，女性20人)。

1.2 方法 個案管理主要包括5部分:評估、計劃、實施、評價和反饋。

1.2.1 評估 個案管理的第一步是要收集和綜合分析所有的臨床信息以及其他方面的重要信息。綜合評估包括對以下方面的信息進行收集和分析:患者的生理狀況、心理狀況、認知和身體機能的情況、社會交往、生活方式、宗教信仰和經濟來源等。個案管理者通過發現、評價患者的上述情況，利用最新研究結果作為臨床護理方案的基礎，確保實際工作中有據可循，科學有效。

1.2.2 計劃 個案管理者在評估過程中要對所獲得信息以及患者實際和預期的目標進行綜合分析。護理計劃應當以臨床為中心，以事實為依據，并且將醫療法律、法規等貫穿始終。個案管理者必須要同委托人、患者家屬和(或)其他一些重要人員，如社會工作者、保險機構和支付人進行合作，才能實現個案管理計劃的發展。個案管理者一個重要的職責，就是確保各個環節都能成為個案管理發展中的一份子并且與最終所定計劃相一致。

1.2.3 實施 在這一環節中，個案管理者將涉及到護理計劃的實際操作過程。個案管理者的職能包括履行護理計劃，將各項護理活動授權于他人，以及促進和協調護理計劃各個方面的發展。對個案管理者來說，隨時將病程向預期方向發展的情況進行資料整編，護理計劃的實施才能安全、及時并達到有效成本。個案管理計劃的實施，應該包括提高護理質量和控制患者費用支出兩個方面。個案管理者不僅要制定患者使用醫療器械所需支付的費用和患者診治必要的預算，還要告知患者及家屬，其可利用的保險福利及預期所需支付的費用。

1.2.4 評價 主要是監測病程向既定目標的完成情況以及評價個案管理過程中各個組成部分的發展過程。評價過程的實現要經過以下步驟:①綜合分析患者信息;②對臨床、社會工作以及其他方面的人員進行調查和(或)口頭反饋;③進行資料整編或圖表審計;④對臨床診療計劃進行成本利益分析。

1.2.5 反饋 及時反饋患者的情況以及同臨床人員、患者家屬、醫療費用支付方、社會保健機構等的合作，是個案管理者的重要職責，也是個案管理過程中的重要內容。

1.3 統計處理 采用SPSS 16.0統計軟件對數據進行統計分析，所有結果均以()表示，出院前后ADL評分及人際關系量表評分采用配對t檢驗進行分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 實施個案管理護理出院前后ADL評分變化 個案管理組和對照組在入院前ADL評分及人際關系量表評分結果均無統計學意義(t=0.840，0.066;P＞0.05)。個案管理組出院時ADL評分較入院時明顯降低，差別具有高度統計學意義(t=11.032，P＜0.001);對照組出院時ADL評分與入院前相比差異無統計學意義(t=1.387，P＞0.05)。結果表明經個案管理護理的精神分裂癥患者出院后日常生活能力較入院前有了明顯的進步(如圖1所示)。本研究說明醫院實施個案管理在一定程度上利于患者日常生活能力的恢復。

2.2 實施個案管理出院前后人際關系量表評分變化 在醫院實施個案管理方式護理，精神分裂癥患者在出院時的人際關系量表評分較入院時明顯減低(12.37±5.85 VS 17.58±5.79)，差異具有高度統計學意義(t=7.871，P＜0.001);對照組出院時人際關系量表的分與入院時相比差異無統計學意義(t=1.775，P＞0.05)。結果表明個案管理方式使患者在處理人際關系方面較入院前明顯進步，人際關系得到良好的改善(如圖2)。結果在一定程度上可以說明實行個案管理護理方案可以改善精神分裂癥患者的人際關系處理能力。

圖2 兩組病例出入院人際關系量表評分比較

3 討論

個案管理模式是一種新興的管理方式，它旨在以醫護密切合作的基礎上最大程度地使患者得到最好的效益。目前個案管理模式在國內還未普及，尤其精神專科醫院內因受醫護人員培訓、教育程度等方面的影響暫時不能很好普及［4］。但是目前很多研究在嘗試個案管理模式時取得較好的效果。如魏愛榮［5］等發現，個案管理優勢模式可以改善抑郁患者的抑郁情緒，幫助患者建立有效的應對技能，促進疾病的康復。吳海蘇［6］等對上海市社區老年抑郁癥患者進行個案管理模式醫護管理。經12周后，研究組患者實行個案管理模式者其有效率、臨床治愈率較對照組明顯提高，且生活質量得到明顯改善，結果說明個案管理模式是一種高效的管理模式。有研究表明，個案管理模式在一定程度上很好的使戒毒者回歸社會。長期吸毒患者往往存在家庭功能、社會功能、心理、人格方面的障礙，個案管理方式可以使戒毒者增強家庭角色感、恢復社會功能及重塑自我［7］。這與本研究結果有一定的一致性。本研究結果表明，在醫院對精神分裂癥患者實行個案管理模式后，患者在個人生活自理及人際關系處理方面得到了明顯的改善，這可使患者很好的恢復家庭角色、減少疾病所致的自卑感，在某些社會功能方面得到改善，從而提高了精神分裂癥恢復期患者的生活質量。

有研究表明，個案管理模式在改善患者精神癥狀方面有明顯效果，但是在改善社會功能方面效果不理想。廣東省江門市對30例具有社會功能缺陷及暴力行為的精神分裂癥患者實行社區個案管理模式管理，6個月后發現研究組患者發生暴力行為的次數、有暴力行為的人數較前明顯減少，且患者的陽性精神癥狀、陰性精神癥狀及一般精神病性癥狀明顯緩解，但是入組患者的社會功能缺陷改善效果不明顯［8］。本研究結果表明，患者在出院時個人生活自理能力及人際關系處理方面得到較好的改善，社會功能有一定的恢復，與上述研究結果不一致，導致結果差異的原因可能為本研究中入組患者均為康復期患者，無明顯的暴力行為，精神癥狀已有改善，且本研究地點在醫院，干預方便，便于管理，對突發事件干預及時、更為有效，較上述研究地點更有靈活性、方便性。但徐彩霞［9］等研究發現對精神分裂癥患者采取社區個案管理模式后不但暴力發生人數、暴力次級明顯降低，而且社會功能缺陷患者明顯減少。

本研究結果表明，在醫院實施個案管理模式，能夠明顯改善精神分裂癥恢復期患者的個人生活自理能力及人際關系處理能力，是一種較為有效的管理模式。本研究為本課題組的部分研究結果，下一步研究將結合患者精神癥狀改善方面及臨床治療方面變化進行更為全面的研究。

［1］洪音，屠麗君，麻麗萍，等.美國個案護理管理模式［J］.現代醫院.2008，8(4):155-156

［2］鄭素芬.醫院個案管理的發展現狀［J］.中國中醫藥咨訊.2010，19(2):193-194

［3］中華醫學會精神科分會.中國精神障礙分類與診斷標準［M］.3版.濟南:山東科學技術出版社，2001:75-78

［4］李現紅，何國平.個案管理對我國護理專業研究生教育的啟示［J］.解放軍護理雜志，2007，24(5):90-91

［5］魏愛榮，汪磊萍，周艾英.個案管理優勢模式對抑郁癥患者抑郁情緒的影響［J］.中華現代護理，2012，18(14):1681-1683

［6］吳海蘇，徐勇，徐一峰，等.個案管理模式對社區老年抑郁癥生活質量的影響［J］.上海精神醫學.2009，21(6):325-329

［7］孫秀珍，李艷青，房慧.社區康復干預對精神分裂癥患者療效［J］.中國健康心理學雜志，2013，22(1):54-55

［8］劉小蕓.精神分裂癥患者心理防御機制的影響［J］.中國健康心理學雜志，2013，22(5):643-646

［9］徐彩霞，李美銀，杜韻華，等.開放式病房住院精神分裂癥患者的照料者主觀負擔及影響因素［J］.中國健康心理學雜志，2013，22(7):966-968