退翳明目湯對翼狀胬肉切除術(shù)后角膜上皮修復和復發(fā)率的影響

曾志成，彭清華

（1.湖南省桂陽縣第一人民醫(yī)院眼科，湖南 桂陽 424400；2.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208）

退翳明目湯對翼狀胬肉切除術(shù)后角膜上皮修復和復發(fā)率的影響

曾志成1，彭清華2

（1.湖南省桂陽縣第一人民醫(yī)院眼科，湖南 桂陽 424400；2.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208）

目的 觀察中藥退翳明目湯對翼狀胬肉切除術(shù)加角膜緣干細胞移植術(shù)后角膜上皮修復和復發(fā)率的影響。方法 將60例（84眼）翼狀胬肉患者隨機分為兩組，觀察組30例（41眼），在翼狀胬肉切除加角膜緣干細胞移植術(shù)后予以退翳明目湯口服，對照組30例（43眼），僅行翼狀胬肉切除加角膜緣干細胞移植術(shù)。觀察比較兩組患者術(shù)后角膜上皮修復時間和胬肉復發(fā)情況。結(jié)果 觀察組角膜創(chuàng)面上皮修復時間平均為4.95 d，對照組為6.02 d，兩組差異有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；隨訪12個月，觀察組復發(fā)率低于對照組(P<0.05)。結(jié)論 翼狀胬肉切除加角膜緣干細胞移植術(shù)后配合口服中藥退翳明目湯能縮短角膜上皮愈合時間，減少胬肉復發(fā)率。

翼狀胬肉切除；退翳明目湯；角膜上皮修復；復發(fā)率；臨床觀察

翼狀胬肉在中醫(yī)學中稱為“胬肉攀睛”，是眼科一種常見的多發(fā)性眼表疾病，發(fā)展到一定程度時可引起散光、視力下降、干眼及美容問題，嚴重影響患者的身心健康。目前治療方法主要為手術(shù)切除，但有一定的復發(fā)率。我們對翼狀胬肉切除術(shù)后患者配合口服自擬中藥方退翳明目湯，并對照觀察其對角膜創(chuàng)面上皮修復和復發(fā)率的影響，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有病例來源于2010年1月～2012年1月在湖南省桂陽縣第一人民醫(yī)院門診和病房治療的初發(fā)翼狀胬肉患者，共60例（84眼）。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各30例。觀察組30例（41眼），其中男8例（10眼），女22例（31眼），年齡最大74歲，最小30歲，平均(49.19±10.45)歲，病程最短半年，最長10年，平均(5.11±2.24)年，胬肉侵入角膜緣內(nèi)約2～5 mm，平均(3.29±0.84)mm；對照組共30例（43眼），其中男10例（13眼），女20例（30眼），年齡最大70歲，最小32歲，平均(52.00±7.89)歲，病程最短半年，最長11年，平均(5.25±2.28)年，胬肉侵入角膜緣內(nèi)約2～5 mm，平均(3.37±0.79)mm。兩組在性別、年齡、病程、胬肉大小等方面比較差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

西醫(yī)診斷標準：參照《眼表疾病學》[1]翼狀胬肉診斷標準。在角膜上隆起三角形的纖維血管樣組織，其基底位于角膜緣旁的結(jié)膜，而尖端指向角膜中央。

1.3 納入及排除標準

納入標準：符合上述診斷標準者；初發(fā)翼狀胬肉患者，且均處于進行性發(fā)展期，胬肉接近或已經(jīng)侵入瞳孔區(qū)；未接受過手術(shù)及局部藥物治療；年齡18～75歲，性別不限。

排除標準：有內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病尤其是膠原病患者(如干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等)；有全身及局部激素使用者；高血壓及糖尿病患者；專科檢查患有角膜病、淚道阻塞、眼瞼炎、瞼板腺功能異常者。

1.4 治療方法

兩組患者手術(shù)前均用典必殊滴眼液（主要成分為妥布霉素15 mg和地塞米松5 mg，由美國愛爾康眼藥廠比利時分廠生產(chǎn)，批準文號：H20080661，5 mL/支)，點術(shù)眼，每次1滴，每天4次，用2～3 d。所有手術(shù)均在手術(shù)顯微鏡下施行胬肉切除加角膜緣干細胞移植術(shù)：先切除胬肉組織，然后于自體同側(cè)或?qū)?cè)眼的下或上方角膜緣處取一大小約4～5 mm的角膜緣上皮植片，移植到胬肉切除后的鞏膜暴露區(qū)，用10-0縫線帶淺層鞏膜縫合固定4～6針，植片所附結(jié)膜與自體結(jié)膜殘緣連續(xù)縫合。角膜緣上皮取材處可將球結(jié)膜創(chuàng)口兩側(cè)稍作剪開并分離，然后稍向前拉以覆蓋角膜緣創(chuàng)面并固定縫合2針，涂典必殊眼膏 （主要成分為妥布霉素0.3%和地塞米松0.1%，由美國愛爾康眼藥廠比利時分廠生產(chǎn)， 批準文號：H20080660，3.5 g/支）后包扎。兩組患者均在術(shù)后第1天用典必殊滴眼液點術(shù)眼，每次1滴，每天6次，每5 d用藥減少1次，持續(xù)點眼30 d。術(shù)后2周拆線。

觀察組在手術(shù)當天即口服退翳明目湯，方藥組成：梔子10 g，黃芩10 g，荊芥10 g，防風10 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g，生地黃10 g，川芎5 g，丹參10 g，密蒙花10 g，菊花10 g，木賊草10，甘草6 g。由湖南省桂陽縣第一人民醫(yī)院中藥房制成煎劑，每日1劑，分2次溫服，連續(xù)服用4周。

1.5 觀察指標和方法

1.5.1 一般情況 術(shù)后 1周每日詢問患者的主觀癥狀，行視力、裂隙燈等常規(guī)檢查，觀察結(jié)膜和植片充血、水腫情況及植片有無排斥反應(yīng)，觀察角膜創(chuàng)面有無感染及潰瘍等。

1.5.2 角膜上皮修復情況 采用角膜熒光素染色法[5]。用消毒玻璃棒蘸無菌的1%熒光素鈉液涂于下穹窿部結(jié)膜上，經(jīng)過1～2 min后再用裂隙燈鈷藍色濾光片觀察角膜創(chuàng)面上皮修復情況，黃綠色的染色顯示上皮缺損的部位及范圍。

1.5.3 復發(fā)率 隨訪12個月，觀察翼狀胬肉復發(fā)情況。

1.6 療效標準

參照《實用眼整形美容手術(shù)學》[2]有關(guān)內(nèi)容制定：（1）痊愈：隨訪12個月內(nèi)，手術(shù)區(qū)光滑潔凈，結(jié)膜平整無充血，角膜創(chuàng)面上皮覆蓋，無新生血管和胬肉增生；（2）復發(fā)：隨訪12個月內(nèi)，結(jié)膜充血明顯，局部增厚，角膜創(chuàng)面有新生血管及胬肉增生。

1.7 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較

兩組患者術(shù)后早期均有不同程度的畏光、流淚和異物刺激感，3～5 d后癥狀逐漸減輕。裂隙燈顯微鏡下檢查，早期結(jié)膜充血、水腫，部分術(shù)眼結(jié)膜或植片下有小片出血，1周后逐漸消失；術(shù)后3 d內(nèi)植片血管充盈，水腫明顯，5～7 d血管充盈好轉(zhuǎn)，水腫漸消退，約10～14 d愈合，未見植片感染與排斥反應(yīng)發(fā)生；角膜創(chuàng)面均無感染、潰瘍發(fā)生。

2.2 兩組角膜創(chuàng)面上皮修復時間比較

觀察組角膜創(chuàng)面上皮修復時間平均為4.95 d，在5 d內(nèi)修復者占78.0%；對照組角膜創(chuàng)面上皮修復時間平均為6.02 d，在5 d內(nèi)修復者占53.5%；兩組角膜創(chuàng)面上皮修復時間經(jīng)秩和檢驗比較差異有顯著統(tǒng)計學意義（Z=-2.935，P=0.003）。見表1。

表1 術(shù)后角膜創(chuàng)面上皮修復時間比較 （只）

2.3 兩組復發(fā)情況比較

隨訪12個月，觀察組30例（41眼）中，1例（1眼）經(jīng)6個月隨訪后失去聯(lián)系，對照組30例（43眼）中，2例（3眼）經(jīng)4～6個月隨訪后失去聯(lián)系，未予統(tǒng)計。其中觀察組隨訪29例（40眼）中痊愈40眼，復發(fā)率為0。對照組隨訪28例（40眼）中痊愈34眼，復發(fā)6眼，復發(fā)率為15.0%，兩組復發(fā)率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組復發(fā)率低于對照組。

3 討論

紫外線、沙塵、干燥氣候等慢性刺激導致局部角膜緣干細胞遭到破壞，角、結(jié)膜屏障功能發(fā)生障礙，炎性細胞浸潤，促血管因子異常釋放和成纖維細胞過度增生，以及細胞外基質(zhì)蛋白的沉積，導致纖維血管組織形成，纖維血管組織延伸并逐漸進入角膜創(chuàng)面，導致了翼狀胬肉的發(fā)生與發(fā)展。因此，改善或恢復角膜緣干細胞功能，促進角膜創(chuàng)面上皮化，干凈、徹底地切除胬肉組織，同時抑制炎性細胞浸潤和纖維血管組織增生，是防止翼狀胬肉術(shù)后復發(fā)的關(guān)鍵。

翼狀胬肉手術(shù)方式有多種，其中角膜緣干細胞移植術(shù)能夠為翼狀胬肉病變區(qū)角膜緣提供較多活性的干細胞，其適度分化為正常的角膜緣上皮細胞，可以使胬肉切除后角膜創(chuàng)面迅速上皮化，遏制纖維血管組織向角膜表面生長，從而降低胬肉的復發(fā)率。但是研究發(fā)現(xiàn)，單純翼狀胬肉切除加角膜緣干細胞移植術(shù)后仍有18%的復發(fā)率[3]，這與本研究對照組的術(shù)后復發(fā)率相當。

翼狀胬肉在中醫(yī)學中辨證多屬心肺風熱壅盛，翼狀胬肉切除術(shù)后，脈絡(luò)受損，熱入血分。結(jié)合中醫(yī)整體觀念和局部辨證為心肺風熱、血熱瘀滯證。方用自擬退翳明目湯，共奏祛風清熱、涼血活血、退翳明目之效。方中梔子、黃芩清心瀉肺，荊芥、防風辛散祛風，共為君藥；赤芍、牡丹皮涼血散瘀，生地黃清熱涼血，養(yǎng)陰生津，川芎、丹參行氣活血，共為臣藥；密蒙花、菊花、木賊草以退翳消膜，共為佐助；甘草調(diào)和諸藥。

現(xiàn)代藥理研究表明，梔子、黃芩具有明顯的抗炎鎮(zhèn)痛作用，可不同程度地通過抑制環(huán)氧酶的活性，阻斷花生四烯酸形成前列腺素，使前列腺素的合成減少，減輕炎性細胞的浸潤[4]。赤芍、牡丹皮、川芎、丹參等涼血活血中藥能夠明顯抑制成纖維細胞的增殖和新生血管的形成[5]。密蒙花能減輕去勢雄鼠淚腺分泌功能的損害和促進受損角膜上皮的修復[6]。菊花能夠減輕兔角膜上皮損傷，同時能夠一定程度的抑制兔角膜移植術(shù)后免疫排斥反應(yīng)[7]。

本研究角膜1%熒光素染色檢查結(jié)果顯示，在翼狀胬肉切除術(shù)后聯(lián)合口服中藥退翳明目湯，術(shù)后角膜創(chuàng)面修復較快，平均修復時間較短，而對照組術(shù)后角膜創(chuàng)面修復相對較慢，平均修復時間較長，且這些角膜上皮修復遲緩的患眼在術(shù)后的隨訪觀察中均發(fā)生了不同程度的胬肉復發(fā)。這說明翼狀胬肉切除術(shù)后角膜上皮修復的快慢與遠期胬肉復發(fā)關(guān)系密切，同時說明退翳明目湯能夠促進移植角膜緣干細胞的分化與增殖速度，促進角膜創(chuàng)面的迅速上皮化，遏止纖維血管組織向角膜表面生長，這對降低遠期胬肉的復發(fā)率具有重要意義。

[1]劉祖國.眼表疾病學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:357，590.

[2]徐乃江，朱惠敏，楊 麗.實用眼整形美容手術(shù)學[M].鄭州：鄭州大學出版社，2003:235.

[3]黃海濤，趙永旺，易篤友.平陽霉素在復發(fā)性翼狀胬肉中的臨床應(yīng)用[J].中國中醫(yī)眼科雜志，2012，22（2）:135-136.

[4]王麗娟，王 勇，朱旭燕，等.黃芩抗炎鎮(zhèn)痛作用的實驗研究[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2008，29(11):1 304-1 305.

[5]張文曦.抗血管生成中藥研究進展[J].中國中醫(yī)急癥，2009，18（9）: 1 496-1 498.

[6]李懷鳳，彭清華，姚小磊，等.密蒙花總黃酮對去勢雄鼠干眼癥模型角膜和淚腺組織的保護作用[J].中國中醫(yī)眼科雜志，2010，20 (1):1-6.

[7]王 穎，馬東麗，接 英，等.中藥菊花決明散防治大鼠高危角膜移植免疫排斥反應(yīng)的研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，30(2): 178-181.

（本文編輯 馬 薇）

Effect of Tuiyi Mingmu Decoction on Corneal Epithelial Recovering and Rrecurrent Rate of Postoperative Pterygium Excision Patients

ZENG Zhicheng1,PENG Qinghua2
（1.Department of Ophthalmology,the First Hospital of GuiYang County,Guiyang,Hunan 424400, China;2.Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410208,China）

Objective To observe the effects of Tui-yi Ming-mu decoction on corneal epithelial recovering and recurrent rate of patients with pterygium excision combined with limbal stem cell transplantation.Methods 60 cases(84 eyes)were randomly divided into two groups.The treatment group,30 cases(41 eyes),was treated with Tui-yi Ming-mu decoction after pterygium excision combined with limbal stem cell transplantation.The control group,30 cases(43 eyes),was only given pterygium excision combined with limbal stem cell transplantation.Recovering time of corneal epithelial and recurrence rate of pterygium were observed and compared.Results The average recovering time of corneal epithelial of treatment group was 4.95 days.However,the control group was 6.02 days.The difference of recovering time of corneal epithelial between thetwo groups was statistically significant (P<0.01).After 12 months,recurrence rate of treatment group was lower than control group,the difference of recurrence rate was statistically significant(P<0.05).Conclusion The treatment approach by Tui-yi Ming-mu decoction after pterygium excision combined with limbal stem cell transplantation can significantly improve reco vering time of corneal epithelial and decrease the rate of recurrence.

pterygium excision;Tuiyi Mingmu decoction;corneal epithelial recovering; rate of recurrence;clinical observation

R276.7

B

10.3969/j.issn.1674-070X.2014.09.015.051.04

2013－10－08

曾志成，男，醫(yī)學碩士，主治醫(yī)師，主要從事中西醫(yī)結(jié)合眼表疾病、青光眼疾病臨床研究。