中心靜脈導管末端不同擺放角度對折管的影響

孫莉

(江蘇省中醫院，南京210029)

經外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherallyinsertedcentralcatheter，PICC)是采用引導針將1根由硅膠材料制成的標有刻度、能放射顯影的中心靜脈導管經外周靜脈置入，使其頂端位于上腔靜脈內的導管植入術。該技術已廣泛用于腫瘤化療、腸外營養和長期靜脈輸液等患者中[1]。隨著該技術的普及推廣，導管相關并發癥越來越引起重視，導管斷裂為其中之一，斷裂后的導管可隨著血流進入右心房，隨時可能發生肺動脈栓塞和心律失常等危急情況，若搶救措施不力，可迅速導致患者死亡[2]。研究表明，PICC末端擺放角度不當易出現折管現象[3]，該現象不及時解除則造成折管處出現破損和斷裂。我們在臨床工作中發現，PICC末端連接器減壓套管合適的角度與位置擺放能有效預防折管現象，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象選取2011年1—12月我院乳腺病科診斷為乳腺癌并行PICC置管患者65例，均為女性，年齡33～78歲，平均年齡50.9歲。肘橫紋上10cm臂圍平均26.6cm。穿刺部位:肘下1～3cm32例，肘上2～5cm 34例。穿刺靜脈:貴要靜脈29例，肱靜脈8例，頭靜脈7例，正中靜脈10例。體外導管長度為4～5cm。導管均采用美國巴德公司的三向瓣膜式外周中心靜脈導管型號4F。

1.2 方法

1.2.1 導管維護材料3M中心靜脈置管換藥包，BD預沖式導管沖洗器10mL，BDQ-Syte輸液接頭。敷貼采用3M中心靜脈置管換藥包內配置的3MHP10.0 cm×11.5cm透明貼膜。

1.2.2 分組方法PICC換藥前囑患者將置管側手臂肘關節最大限度地彎曲以了解前臂和上臂對合的范圍，根據PICC末端擺放的位置分為4組。第1組，肘下置管患者，PICC導管的連接器及減壓套管擺放在前臂和上臂對合范圍內;第2組，肘下置管患者，PICC導管的連接器及減壓套管擺放在前臂和上臂對合范圍外;第3組，肘上置管患者，PICC導管的連接器及減壓套管擺放在前臂和上臂對合范圍內;第4組，肘上置管患者，PICC導管的連接器及減壓套管擺放在前臂和上臂對合范圍外。

1.2.3 導管末端擺放方法所有患者均由我院取得PICC維護資質的護士按標準流程常規消毒，待干后，根據肘上及肘下置管、導管外露長度、前臂和上臂對合范圍內外的部位進行擺放。擺放時首先沿著導管與減壓套管的連接處畫1條虛擬的與肘橫紋平行的線，以導管與減壓套管連接處為頂點將減壓套管與所畫平行線的最小成角以15°、30°、45°、60°、75°和90°的位置分別擺放，注意整個外露導管保持為無成角的流線型，最后將帶有觀察窗的延長管反折后妥善固定。固定好后囑患者做屈肘、內旋和外旋等動作，觀察導管有無打折，如導管有打折現象，去除貼膜改變連接器減壓套管的角度，擺放好后予透明貼膜重新固定;如固定后尾端翹起，穿脫衣服有阻礙亦需變換擺放角度重新固定。

1.3 統計學方法采用SPSS11.0軟件進行統計分析，計數資料采用卡方檢驗。

2 結果

PICC末端不同擺放角度對折管及穿衣影響見表1。

表1 PICC末端不同擺放角度對折管與穿衣影響(例)

3 討論

3.1 PICC導管連接器減壓套管擺放位置及方法不當造成導管斷裂的原因成人PICC一般留置在肘關節上下，肘關節的主要運動形式為屈伸運動，其次為旋內和旋外運動。肘關節屈曲時，隨著屈曲角度的不斷增大，上臂與前臂的肌肉和軟組織發生接觸，擠壓和推動對合部位的軟組織運動，局部肌肉收縮長度變短，當上臂屈曲到一定程度時，平均120～160°，局部的軟組織則阻止了肘關節的進一步屈曲。在對合范圍之內的部位，局部的皮膚和脂肪受擠壓易形成褶皺。PICC的連接器減壓套管比導管要硬，不易發生變形，而與其連接的高級硅膠導管卻非常柔軟，肘關節屈曲肌肉收縮長度變化時，柔軟的導管隨著肌肉及軟組織向前運動，較硬的連接器減壓套管被固定到皮膚上后不易發生移

動，被向前推擠的導管頂在減壓套管連接處形成折曲現象。如導管折曲現象不及時解除，活動時導管在一個部位反復曲折，導致導管發生無法恢復的折痕，甚至破裂，嚴重時完全斷開。

3.2 正確的擺放方法可有效避免折管，增加患者舒適度本研究將導管在臨床常用的固定部位分4個區域以不同的角度進行擺放固定。結果發現，①PICC導管連接器減壓套管擺放角度對導管外露部分折管有影響。無論肘上穿刺還是肘下穿刺如果連接器減壓套管與導管的連接處被擺放在屈肘時上臂和下臂的對合區域之內時，連接器減壓套管擺放的角度對導管的折管有影響(P＜0.05)，即減壓套管與肘橫紋平行線形成的銳角的角度越接近90°，產生折管的幾率越大;而角度越接近0°，產生折管的幾率越小。②PICC導管連接器減壓套管擺放區域對PICC導管外露部分打折的影響。將連接器減壓套管與導管的連接處被擺放在屈肘時上臂和下臂的對合區域之外時，由于運動時該處的肌肉及皮下組織活動度小，連接器減壓套管擺放的角度對導管的折管影響不大(P＞0.05)，故只要擺放流暢，患者舒適即可。③PICC導管連接器減壓套管擺放角度對患者舒適度的影響。由于PICC導管的減壓套管與帶觀察窗的延長管共長13cm，固定時如果擺放角度過小其尾端及延長管部分則露在臂緣外或翹起，患者穿脫衣服及活動時將有阻礙，給患者生活帶來不便。因此，將PICC導管的連接器減壓套管固定在前臂和上臂的對合范圍內，減壓套管與肘橫紋的角度擺放于45～60°時可有效避免因手臂彎曲活動導致的導管成角打折，且不易使連接器和減壓套管尾端及延長管露出臂緣或翹起。

3.3 防止PICC管體外部分固定時打折、破裂還應注意的相關問題PICC導管維護的護理人員必須經過專門的培訓，嚴格掌握導管的維護及使用注意事項。75%乙醇可使導管脆性增加，加速導管老化，增加斷管的危險。臨床患者穿刺點局部消毒和換藥時避免75%乙醇接觸導管。換藥過程中嚴禁使用銳器接觸導管，銳器可能會引起導管出現微小裂口，極可能導致導管斷。固定前盡可能將導管擺放在較平整的前臂掌側面。按連接器減壓套管以其與肘橫紋形成的45～60°角擺放，保持導管連接器減壓套管處不打折、扭曲，尾端延長部分不伸出臂緣。固定時，透明敷貼要覆蓋整個體外的導管，以無張力方式粘貼。更換敷貼時需改變導管原固定形狀呈相反方向放置，以減少導管斷裂。護理人員應嚴密觀察，及時發現導管的異常情況，如導管與連接器減壓套管的連接處有無折痕、導管有無滲血滲液、導管與連接器減壓套管的連接處附近皮膚有無刺痛(即導管已有裂痕或裂口，患者曲肘時導管破損處刺激皮膚引起疼痛)等，均是導管固定不妥形成折角引起破損的早期表現[4]。加強對PICC置管患者的健康教育，增強防范意識。告知日常維護及注意事項，尤其應加強置管側肢體日常活動的指導和自我觀察，囑患者切勿進行劇烈運動等大幅度活動，切勿用銳器接觸導管。建立監測檔案認真填寫，發現異常及時請護士進行專業維護。同時，告知其發生意外情況時的處理方法和咨詢途徑。

4 小結

臨床PICC導管維護時，連接器減壓套盡量擺放在患者前臂和上臂的對合的范圍以外的部位，如因外露長度不夠、穿刺位置不便等原因無法完成以上操作時，將減壓套管以與肘橫紋的平行線以銳角45～60°的角度擺放，可有效避免因患者活動造成導管成角打折而導致的導管破損，且患者帶管舒適，結合專業的維護和規范的操作，是PICC導管安全使用的保證。

[1]郭麗娟，張鴻雁，趙曉玉，等.經外周靜脈留置中心靜脈導管穿刺部位的改進[J].護理學雜志，2006，21(23):37-38.

[2]檀紅艷，胡素靜，陳萍.1例鎖骨下靜脈導管斷裂患者的搶救及體會[J].中國實用護理雜志，2007，23(3A):46-47.

[3]鐘婷，林海梅，羅文君.兒科PICC導管破損的高危因素分析與護理對策[J].中國實用醫藥，2010，5(27):189-190.

[4]張曉霞，付嵐，李虹，等.經外周靜脈置入中心靜脈導管斷裂后回縮至體內處理一例[J].華西醫學，2011，26(6)944-945.