廈門市補充醫療保險的嵌入性特征分析

王菁菁 王惠民 李 敏

（廈門市社會保險管理中心 廈門 361012）

廈門市補充醫療保險的嵌入性特征分析

王菁菁 王惠民 李 敏

（廈門市社會保險管理中心 廈門 361012）

廈門市在醫療保障制度改革進程中,從嵌入性角度推進補充醫療保險體系建設,在與基本醫療保險制度的無縫銜接、籌資基礎、保障范圍、風險管控以及發揮商業保險公司優勢等方面進行了有益探索,作者據此進行了深入思考,從獨特的角度展開了分析。

廈門；補充醫療保險；基本醫療保險；嵌入性

早在1997年，廈門市就開始探索醫療保障體系的系統性制度安排，在實施職工基本醫療保險制度的同時，相應建立了補充醫療保險（以下簡稱補充醫保）制度。2010年，在實現城鄉居民基本醫療保險一體化的基礎上，建立了覆蓋城鄉全體居民的補充醫保制度。據統計，補充醫保為全市近10萬人次提供約4億元費用賠付，有效化解了大病患者特別是困難群體家庭“災難性醫療支出”的經濟風險，提升了重特大疾病醫療保障水平。

1 補充醫保體系建設的特點

1.1 透明的準入模式

通過委托第三方采購公司，采取公開招投標的方式，引入多家保險公司參與承辦大病保險的競爭。對保險公司的專業化管理水平、市場信譽、專業技術力量配備、信息系統支持水平、財務管理、群眾滿意度、競標價的合理區間等要素進行量化考評，選擇服務優質、價格合理的商保公司承辦，確保以最合理的價格購買最優的服務。

1.2 合理的籌資模式

2013年城鎮職工補充醫保月繳費7元，其中個人支付3元，醫保基金支出4元；城鄉居民補充醫保年繳費10.30元，個人無需另行繳費，全部由醫保基金承擔，重點解決弱勢群體“進得來”的繳費門檻問題，確保實現政策全覆蓋。

1.3 完善的運作模式

通過采用“政府主導、集體投保、市場化運行”的方式，由市社保中心作為集體投保人，以參保人作為被保險人，統一向保險公司投保大病保險。支持商保公司進行專業化經營，兼顧了保障性和商業性。

1.4 便捷的結算模式

2007年，依托本市醫保信息系統，參保人員在轄區內各定點醫療機構就醫，實現了補充醫保“零等待、零資料和零現金”一站式即時賠付。2013年，依托醫保省內聯網結算系統，實現了補充醫保省內一站式即時結算，為異地就醫患者提供了方便。

1.5 創新的調控模式

建立風險盈虧動態調整機制，以“責任共擔”為核心，堅持保本微利、略有結余的原則，合理控制保險公司超額結余和政策性虧損率。委托第三方審計機構對當年度城鄉居民大病保險基金進行審計，直接盈利率超3%的資金，由保險公司返還給醫保基金；直接虧損率超過3%的資金，則由醫保基金補償給保險公司。2010-2012年度，商保公司年平均返還醫保基金7000余萬元。通過盈虧平衡線調控，促進了保險公司在流程管理、風險管控等方面進行健康科學的運作，確保大病保險基金的平穩運行。

2 補充醫保體系建設的嵌入性優勢分析

表1 廈門市基本醫保與補充醫保給付標準（單位：萬元）

作為新經濟社會學研究的一個重要范式，對于嵌入性的闡述，美國新經濟社會學家格蘭諾維特(Granovetter)認為：現實中的行為主體，受到社會關系的制約，既不可能脫離現實背景孤立行事，也并非完全受社會限制，而是在具體、動態的社會關系制度中實現自身多重目標體系追求，因此，不應該將它們作為獨立個體進行分析。廈門市補充醫保制度的構建過程具有明顯的嵌入性特征，行為主體在具體、動態的社會關系制度中通過嵌入關系結構影響自身策略選擇及行為傾向，同時反作用于被嵌入主體，以實現自身多重目標體系的追求。

2.1 制度的嵌入性

制度性嵌入有助于克服社會化不足與社會化過度的局限，使行為主體在制度約束的基礎上做出“有限理性”的選擇。廈門市的補充醫保制度自一開始就嵌入本市醫療保障制度體系之中，立足于企業發展和民生服務需求，深入研判本市基本醫保基金變化趨勢，隨著醫保制度改革走勢和實際需要而不斷調整，與本市醫保政策的變化基本是同步聯調的。政策的嵌入性具有以下優勢：

2.1.1 基本醫保政策的明朗化決定了補充醫保定位的準確性。在制度層面厘清基本醫保與補充醫保的定位與界限——基本醫保作為主導，注重公平；補充醫保作為提升，側重效率。兩種政策的明朗化有利于各自在公益性與營利性之間找準平衡點，實現兩種醫保制度無縫銜接。

2.1.2 基本醫保政策的穩定性保證了補充醫保運行的平穩性。在補充醫保發展過程中，基本醫保政策的穩定對補充醫保政策的平穩運行及兩種政策間合理銜接具有很強的正效應。基本醫保政策的穩步推進決定了補充醫保發展過程中承保責任的穩定、承保范圍的確定，有效地控制了承保風險，保證了資金的穩定運行，保障了基金安全。

2.1.3 基本醫保政策的漸進性推進了補充醫保給付的合理性。由于政策的嵌入性，補充醫保的給付額度也隨著醫保政策所適應的大環境，即經濟社會發展水平的不斷提升而進行合理調整。

表1顯示，近年來圍繞著基本醫保需求增長的合理滿足，職工及居民的醫保待遇不斷地進行調整，從提高基本醫保基金支付封頂線，到調整補充醫保保障額度及報銷比例，以最大程度地適應本市經濟發展水平，減少群眾因病致貧、返貧的風險。隨著待遇水平的不斷提高，參保人數的穩步上升，補充保險的受益人數也在逐年增加（見圖1）。

2.1.4 補充醫保的補充性彌補了基本醫保的有限性。基本醫保保障水平的有限性與群眾醫療需求的多樣性矛盾推動了補充醫保的發展；后者的嵌入，直接拓展延伸了前者的功能，前者重公平、保基本，是“保而不包”；后者重效率、保大病，是“保大放小”；前者作為醫療保障體系的第一層次，其保障水平不可能無限提高，而后者的大額度保障，解決了群眾大額醫療費用負擔，實現了“少花錢多辦事，花了錢辦好事”的目標。

2.2 籌資基礎的嵌入性

補充醫保為政府集中統一投保，其籌資基礎植根于基本醫保體系中，其嵌入性具有以下優勢：

2.2.1 參保人群的確定性及保費來源的穩定性。基本醫保的參保人數是補充醫保參保人數的基礎，參保人必須在參加基本醫保后才能參加補充醫保。從圖2可以看出，補充醫保的參保人數處于一個穩中有升的發展態勢。從保費來源上看，補充醫保與基本醫保的嵌入性關系更加緊密，城鎮職工所繳納的補充醫保費來源于個人賬戶支付和統籌賬戶支出，城鄉居民補充醫保費則全部由統籌基金承擔。籌資基礎的穩固扎實，從經費上保證了補充醫保的運行，保障了制度的可持續發展。

2.2.2 降低逆向選擇風險。傳統的團體健康險是參保人與保險公司間的一個雙向選擇過程，因此，難以規避“逆向選擇”風險：一方面保險公司為追求利益最大化，會在方案設計中規避患病風險高的人群；而另一方面患病風險較低的人群也會基于“成本-收益”的比較分析而放棄投保。而在本市補充醫保制度設計及運行過程中，政府運用籌資時個人不繳或者少繳和統一參保的政策優勢防止參保個人逆向選擇；又利用參保面廣人數多和群體集體投保的優勢，借助“大數法則”原理引導商保公司積極參與補充醫保的承保競標，從而降低了市場化帶來的逆向選擇所產生的道德風險。

圖1 廈門市補充醫保受益人數統計表（單位：人）

圖2 廈門市補充醫保參保人數統計表（單位：萬人）

2.3 保障范圍的嵌入性

對補充醫保的保障范圍，目前國內的主要做法可以歸納為以下幾類：一是費用上的補充，用以解決基本醫保基金支付封頂線以上的醫療費用或是患病期間自付部分的醫療費用；二是項目上的補充，亦可以說是診療項目上的補充，主要針對基本醫保不予支付的醫療項目費用；三是幾種重特大疾病的補充，主要在參保人罹患規定范圍內的重特大疾病時提供一定的補助及津貼。

廈門市補充醫保的保障范圍可劃分至第一類，不區分具體病種，并將“累計醫療費用超過基本醫保最高支付限額”作為起付線；在適用目錄方面，執行與基本醫保一致的“三大目錄”及相關規定。既避免了參保人發生高額醫療費用卻因病種限制得不到報銷，又減輕了保險公司對病種認定審核的壓力，保障范圍更加科學全面。目前，本市職工補充醫保賠付95%，最高賠付40萬元；城鄉居民補充醫保賠付80%，最高賠付35萬元，加上基本醫保最高支付限額10萬元，職工和城鄉居民的醫保綜合保障水平分別達到50萬元、45萬元，超過全市職工上年度平均工資、城鎮居民上年度可支配收入的8倍。隨著政策的不斷調整推進，各個群體在罹患重病時的現金占比有所下降，負擔有所減輕（見表2）。

2.4 參與過程的嵌入性

網絡作為社會資源的重要載體，各主體之間通過關系性嵌入傳遞社會資源，并直接影響資源的利用效率。廈門市補充醫保參與過程的嵌入性優勢主要在于：

2.4.1 辦公模式的嵌入有效地降低管理成本。商保公司和醫保經辦機構建立合署辦公機制，在一定程度上減輕了政府機構經費不足和人手短缺的壓力，在提高政府工作效率的同時也降低了企業營運成本，有利于加強彼此間的交流與合作，形成良好的風險管控互動機制。據廈門保監局統計，本市補充醫保的運行綜合考慮人工投入、模式創新、服務網點拓展等方面因素，比政府直接主導運營的成本每年至少可以節省200萬元。

2.4.2 結算途徑的嵌入有效縮短賠付期限。依托基本醫保信息系統，參保人員在省內發生超過醫保最高支付限額以上的補充醫保費用，可直接在全省聯網定點醫療機構實現即時刷卡結算，賠付“零等待”保證了與基本醫保的無縫對接。結算途徑嵌入的前提是管理規則的完善及操作流程的規范，核心是商保公司信息系統同社保信息管理系統的完整對接，從而保證數據傳輸的準確與及時。結算途徑的嵌入，將原本的事后賠付變為事中賠付，為補充醫保的過程管控提供了可能。

2.5 風險管控的嵌入性

基本醫保與補充醫保之間建立了良好的優勢互補合作機制。一方面，政府部門的醫療管理模式及專業優勢彌補了商保公司在醫療管理領域的經驗不足及數據積累欠缺等弱勢，為保險公司的賠付風險管控提供了基礎；另一方面，保險公司依托覆蓋全國的網點優勢，彌補了基本醫保異地過程風險管控滯后和現場稽核成本高的劣勢，通過系統審核，篩選出可疑單據，通過現場核實加強過程管理，有效遏制虛假或冒名等騙保行為及過度醫療等現象。更重要的是在各自的信息系統建設中，充分整合兩者優勢資源，互通有無，共建平臺，同時建立風險管控協同機制，2010-2013年，本市補充醫保通過系統審核城鎮居民異地就醫案例850例，發現多起使用假發票、假清單的情況，挽回直接經濟損失50余萬元。

表2 2012-2013年廈門市補充醫保理賠數據對比情況（單位：元）

3 基于嵌入性理論對補充醫保發展趨勢的幾點思考

基于嵌入性理論，反觀本市補充醫保制度發展現狀，未來還存在較大的發展空間：

3.1 充分利用商保公司的網絡覆蓋優勢。依托保險公司的專業網絡平臺，在保證數據安全的前提下，探索實現跨省、跨地區刷卡即時結算，方便參保人異地就醫。

3.2 著力挖掘商業保險公司的風險管控優勢。醫療保險并不是單純的籌資與給付，最突出的難點就在于醫療費用過程的管控。由于基本醫保制度的公平性而折射出的福利性，客觀上在為利益驅動方提供牟利空間的同時，卻存在既缺乏制衡約束機制，又缺乏管理整治力量的問題；而作為承擔補充醫保的保險公司，為實現利益最大化，就必然會通過技術手段，加強對醫療服務的外部約束，從而合理控制醫療費用支出。可探索借助保險公司的專業優勢，加強醫保費用智能審核平臺的建設，通過數據的精算分析，對機構醫療行為的合理性進行科學的研判，以此加強醫保部門對醫療行為的過程管控，更好地保障基金安全。

3.3 關注并建立補充醫保的增值服務。把補充醫保僅承擔理賠服務轉變為提供專業化、組合式的服務，在患者的外出就診、二次診斷等方面拓展服務空間。

3.4 探索并完善對商業保險公司的監管機制。政府應從制度、體制等角度完善對參與補充醫保的商保機構的監管，包括對市場行為的監管、償付能力的監管和公司治理結構的監管。同時加強補充醫保的大數據分析，總結規律性的變化，探索多種形式的賠付控制方法，提高賠付控制技術水平。

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[7]趙曼,呂國營.社會醫療保險中的道德風險[M].北京:中國勞動社會保障出版社,2007.

Analysis on the Embedded Characteristics of the Supplementary Medical Insurance System in Xiamen

Wang Jingjing, Wang Huimin, Li Min（Xiamen Social Security Administration Center,Xiamen, 361012）

In the process of the medical security system reform, Xiamen city has promoted the construction of supplementary medical insurance system from the perspective of embeddedness. It has been positively explored in the aspects of connecting with basic insurance, funding basis, scope of protection, control of risk and the way to take the advantage of commercial insurance companies in medical security system. Based on these practices in Xiamen City, this article analyzes them from a unique point of view.

Xiamen, supplementary medical insurance, basic medical insurance, embeddedness

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2014）9-39-4

10.369/j.issn.1674-3830.2014.9.11

2014-8-4

王菁菁，廈門市社會保險管理中心醫療費審核結算科副科長，主要研究方向：基本醫療保險制度、醫保管理及支付制度、大病保險制度、生育保險制度。