邵陽市工傷保險基金風險分析與對策

王運柏 顏 利 周南翔

（湖南省人力資源和社會保障廳 長沙 410004）

邵陽市工傷保險基金風險分析與對策

王運柏 顏 利 周南翔

（湖南省人力資源和社會保障廳 長沙 410004）

湖南省邵陽市工傷保險基金面臨政策調整剛性支出增加、過度醫療基金流失嚴重、籌資難而資金結余下降等問題。本文通過對基金運行分析，提出加強參保擴面，夯實工作基礎；強化精細管理，提升管理服務；切實增強基金保障與支付能力的對策。

工傷保險；基金風險；對策

工傷保險基金的支付能力是工傷保險制度順利實施的前提條件。近年來，隨著工傷待遇標準的提高、工傷保險參保范圍的擴大，以及安全生產事故的多發，湖南部分統籌地區已出現工傷保險基金“收支倒掛”現象，如何維持工傷保險基金的正常運行已成為工傷保險事業可持續發展亟須解決的問題。本文通過對邵陽市工傷保險基金主要指標運行分析，提出若干對策，以確保工傷保險基金的支付能力。

1 工傷保險基金運行基本情況

邵陽市于2004年正式啟動施行工傷保險，2008年實施市級統籌，從最初的國有、集體企業參保，逐步擴大到以煤炭、礦山、建筑等高風險行業及住宿、餐飲等服務業和農民工參保，依法將各類企業職工納入到工傷保險制度覆蓋范圍。截至2013年10月31日，工傷保險參保單位達4858 家，參保人數為48.6萬人，其中農民工參保19.07萬人。參保人數不斷增長對工傷保險基金的收入與支出的快速增長帶來了根本性的影響。

圖1可見，參保單位的主要構成：事業單位11.17萬人，占比為22.98%，公務員1.64萬人，占比為3.37%，一類行業（主要是行政管理和服務業）參保人數為8.71萬人，占比為17.93%，二類行業（主要是一般制造類企業）為15.23萬人，占比31.33%，三類行業（高風險，如煤礦、化學、采礦等企業）為11.48萬人，占比23.62%，其他參保人數為0.37萬人，占比為0.76%。

工傷保險基金是工傷保險制度順利實施的基礎保障，工傷保險基金的籌集與支付能力是工傷保險事業可持續發展的關鍵。

1.1 基金收入。2010年至2013年邵陽市工傷保險基金征繳實現翻番。2010年征繳收入為4471萬元，2011年為7031萬元，2012年為9095萬元，2013年1-11月征繳收入為10860萬元（見表）。

據統計，擴面征繳工作方面特別采取以網絡為載體的工作形式，采用POS機刷卡繳費，為農民工參保開辟“綠色通道”，并開展短信催辦催繳業務及勞動監察專項整治行動，督查全市用人單位依法參保，使工傷保險基金收入規模不斷擴大。

圖1 邵陽市工傷保險參保單位構成

表 2010-2013年11月邵陽市工傷基金收入情況表

圖2 邵陽市2010-2013年11月工傷保險基金支出情況

1.2 基金支出。工傷保險基金近三年支出呈現逐步遞增的態勢。2010年為 5602萬元，2011年為6949萬元，同比增長24%，2012年為9375萬元，同比增長35%，2013年1-11月基金支出達12886萬元，同比增長37.4%（見圖2）。基金支出遞增的主要原因：一是新增工傷保險待遇基金支出3163萬元（其中一次性工傷醫療補助金3103萬元、住院伙食補助費和轉外交通食宿費60萬元），占基金支出增加額的43.4%；二是部分工傷待遇標準提高，其中一次性工亡補助金增加支出 2489萬元、一次性傷殘補助金380萬元，兩項占基金支出增加額的39.4%；三是老工傷人員納入統籌管理資金支付的費用為1194萬元，占基金支出增加額的16.4%。三方面基金支出總額為7226萬元，占近四年基金支出增加額的99.2%。

1.3 收支對比。2010-2013年工傷保險基金隨著剛性支出的增長，已出現“收支倒掛”的剪刀叉，基金呈現負增長（見圖3）。

數據計算可知，近幾年工傷保險基金收入的平均發展速度為1.243，基金支出的平均發展速度1.361，支出的平均增長速度較收入的平均增長速度高0.118。

1.4 支付待遇情況。支付工傷保險待遇人數2010年為4379人，2011年為4880人，2012年為4671人，2013年11月底為4302人。（見圖4）值得注意的是，在工亡及視同工亡人數中，上下班途中發生交通事故和視同工亡（突發疾病或經48小時搶救無效死亡的）人數呈不斷攀升趨勢，今年尤為突出。

1.5 工傷保險費率情況。工傷保險基金是制度運行的基礎，依據《關于調整工傷保險基準費率的通知》（湘人社發[2011]136號）執行，2012年湖南省平均費率為1.39%，比2011年費率1.18%上升了0.21個百分點，僅邵陽工傷保險基金就增收2064萬元。目前工傷保險基金基準費率和浮動費率如下：一類行業，基準費率為1%，不實行浮動；二類行業，基準費率為2%，浮動費率為1.6%～2.4%；三類行業，基準費率為3%，浮動費率為2.6%～3.4%；煤礦企業實行“雙軌制”征繳，按比例或按噸煤8元/噸的方法就高不就低。征繳額為參保人員工資總額×基準費率。

圖3 邵陽市工傷保險基金2010-2013年收支對比

圖4 邵陽市因公死亡情況分析

2 原因分析

2.1 政策調整迫使剛性支出增加。工傷保險基金統籌建立初期，由于企業工資總額增長迅速和工傷高發行業未參加統籌的因素，湖南省各統籌地區工傷保險基金均有結余。當《工傷保險條例》出臺和修訂后，隨著工傷高風險企業的參保，工傷保險待遇標準的大幅提高和基金支付項目的進一步擴大，基金結余大幅度下降。支出增加具體表現在：工亡待遇由原來的按統籌地區平均工資的54個月支付（人均15萬元），改按全國城鎮居民人均可支配收入的20倍支付，年年增長（可支配收入每增長1000元，工亡待遇增加2萬元），2013年人均工亡費達62萬元，人均增加47萬元。僅2012年，邵陽市工傷保險基金支付的工亡待遇就較政策未調整前年多支3948萬元。另一方面，一次性傷殘補助金、傷殘津貼、生活護理費、供養親屬撫恤金等待遇支付標準大幅度增長，將原由用人單位支付的工傷職工“住院伙食補助費”“統籌地區以外就醫的交通食宿費”以及“終止或解除勞動關系時的一次性醫療補助金”改由基金支付。每年新增600萬元。在工傷保險征收標準和費率不變，基金支付大幅增長的同時，基金政策性缺口無法改變，收支平衡被打破，每年缺口達3000萬元左右。

2.2 過度醫療滋長基金流失。

從邵陽市工傷職工人均醫療費用的支出來看，燒傷、顱腦傷、塵肺等職業病的醫療費用支出最高；從事故類別來看，突發疾病死亡、車輛傷害、機械傷害的醫療費用支出規模居前三。2012年工傷4430人，醫療待遇支出4077萬元，同比凈增1237萬元，人均醫療費用9203元/人，較上年度增加了40%。究其原因，一是醫院和醫生的收入與醫療費用高低成正比，利益驅動促使醫生誘導需求產生強烈的愿望和動機，工傷醫療服務的提供者會通過增加服務項目和提高服務價格（如自行采購高成本的內置材料）來實現自己目的，利用信息不對稱和診療過程的專業性，夸大患者的傷情，推薦患者接受一些不必要的診療手段，濫用醫療服務資源，從而出現“制造需求”的不正當經營行為，出現不按規定收治工傷患者、延長工傷患者住院時間、搞重復檢查、開大處方、小傷大治等不合理現象。二是在工傷患者方面，因診治不需要自己付費，存在“過度消費”心理，一般都追求高、新、尖的檢查設備，不論傷情如何都愿去三級醫院，用價高的藥，享受價高的服務，超標準治療。醫患雙方利用醫療費用結算的間接性，掛床住院、一人住院全家吃藥、小傷大養等從而造成醫療費用不合理增長。三是在政策層面上，相對醫保，工傷職工住院既無起付線又無自付比例，工傷保險基金管理人員無法實行時時監管，“小傷大養”“病傷同治” 等轉嫁醫療費用現象時有發生。

2.3 道德風險威脅基金安全。

在工傷認定工作中，因難以界定勞動者所受傷害與非工傷疾病的關聯性,客觀上擴大了工傷的認定范圍，當傷殘津貼、工亡待遇大幅提高后，申報造假數量上升并在形式和手段呈現多樣化。邵陽市2012年工亡認定調查89例，否定工亡5例，其中3例為造假案件。此外，一些企業不參保,一旦發生工傷事故后馬上參保，參保后就可以享受工傷待遇，這種投機現象傳遞出一種錯誤的導向，尤其對小微企業有誤導作用，造成企業不積極參保，或者有工傷才參保，沒有工傷就停保，增加了基金支付風險。

2.4 隱性職業病問題凸顯。因塵肺患者臨床表現具有癥狀輕微，且病情進展較緩慢的特點，近年來確診為塵肺病病人數量大幅上升，工傷保險基金支出大幅提高。邵陽市工傷保險社會統籌已運行8年，各類參保企業中的職業病（塵肺病）開始出現高峰，預計每年以500人的速度增加，每年增加支付將達到1500萬元。

3 對策和建議

按照黨的十八大提出的全覆蓋、保基本、多層次、可持續的方針，以增強公平性、適應流動性、保證可持續性為重點的要求，針對邵陽市工傷保險基金存在的風險，提出以下建議和對策：

3.1 堅持參保擴面，夯實工作基礎。要以《工傷保險條例》為法律依據，努力擴大工傷保險覆蓋面。通過督查等手段督促用人單位依法參保依法繳費。在參保繳費人員增長空間有限的前提下，盡快破解工傷保險人均繳費基數偏低，繳費人員偏少的難題。

3.2 強化精細管理，提升管理服務。一是完善程序機制，實行工傷認定公示制度，通過公示，接受社會監督。二是加強對工傷認定工作人員的培訓和指導，強化調查取證，掌握第一手資料。三是要積極推動建立案例研討和工傷認定協調工作機制，加強與法制辦、法院等部門交流協作，形成體現社會公平公正的合力。四是開展補充工傷保險試點工作，參考國際上的工傷待遇補助制度，結合湖南省具體情況，完善工傷保險待遇的調整機制制定，建立多元化的資金籌集渠道，通過“二次補償”有效地解決工傷保險一次性補償金支付不及時等實際問題，更好的保護廣大職工合法權益、分散用人單位風險、構建和諧的勞動關系。

3.3 切實增強基金保障及支付能力。一是要合理利用工傷保險費率的調控機制，及時調整費率，增加基金收繳總量。二是加強工傷保險費征收管理，全面核實征繳基數，提高基金征繳率，確保應收盡收。三是加強對工傷協議機構的管理，提高對定點協議機構的約束力，強化全省工傷醫療費用支付的監管手段，不斷提高基金的使用效率。四是強化工傷保險基金調控作用，一方面，工傷保險管理部門要認真審核基金的收繳和支付工作，避免基金的流失；另一方面，加大省級儲備金的調劑力度。

[1]向春華. 工傷保險“新政”效應初步顯現[J].中國社會保障, 2013,7.

[2]楊思斌.我國工傷保險制度的重大發展與理念創新[J].中國勞動關系學院學報, 2011,4.

[3]周南翔.湖南工傷保險信訪情況及思考[J].中國醫療保險,2013,63（12）:61-62.

The Analysis of the Risk of Industrial Injury Insurance Fund and Countermeasures in

Shao Yang Wang Yunbo, Yan Li, Zhou Nanxiang( The Bureau of Human Resources and Social Security in Hunan Province, Changsha, 410004)

In recent years, industrial injury insurance in Shao Yang, Hunan is facing the problems of expenditure increasing caused by policy adjusting, growing fund loss caused by excessive medical treatment and balance reducing caused by financing difficult. After the analysis of fund operation, the countermeasures of improving range of insured, laying solidly on fundamental work, strengthening fine management, improving management services are suggested to intensify the fund safety and its ability of payment.

injury insurance, fund operation, countermeasures

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2014）9-56-4

10.369/j.issn.1674-3830.2014.9.16

2014-2-12

王運柏，湖南省人社廳黨組成員、副廳長，分管工傷保險。