醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)合作發(fā)展的有益探索

馮志強(qiáng)

（湛江市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局 湛江 524043）

醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)合作發(fā)展的有益探索

馮志強(qiáng)

（湛江市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局 湛江 524043）

湛江市通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)的深度合作與共同發(fā)展，促進(jìn)了政府職能轉(zhuǎn)變，降低了行政成本，提高了醫(yī)保服務(wù)的運(yùn)行效率，提供了可資借鑒的經(jīng)驗(yàn)。

湛江；商業(yè)保險(xiǎn)；大病保險(xiǎn)

廣東省湛江市以體制機(jī)制創(chuàng)新帶動(dòng)服務(wù)和管理創(chuàng)新，在醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱社保）和商業(yè)保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱商保）合作方面進(jìn)行了有益的探索，取得了可貴的經(jīng)驗(yàn)。

1 社保和商保合作發(fā)展的基礎(chǔ)

實(shí)踐證明，社保和商保的合作發(fā)展，可以為醫(yī)療衛(wèi)生改革和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保體系建設(shè)提供廣泛服務(wù)。

1.1 合作背景

湛江市總?cè)丝诩s800萬(wàn)，農(nóng)村人口超過(guò)500萬(wàn)，屬于廣東省經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)。2007年9月之前，市新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保兩套體系獨(dú)立運(yùn)行，城鄉(xiāng)居民身份界定模糊、兩種醫(yī)保制度繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)懸殊、統(tǒng)籌層次不同，存在參保積極性不高、就醫(yī)報(bào)銷手續(xù)繁瑣、醫(yī)療資源配置不均、基金調(diào)劑能力弱、管理成本高等問(wèn)題。為解決這些問(wèn)題，湛江市2009年引入市場(chǎng)手段，發(fā)揮社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)合作的優(yōu)勢(shì)，為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)提供一體化管理和服務(wù)。通過(guò)建立“一體化咨詢服務(wù)平臺(tái)”，保險(xiǎn)公司向全市居民提供包括基本醫(yī)療、補(bǔ)充醫(yī)療、健康管理、商業(yè)健康保險(xiǎn)等政策咨詢服務(wù)；通過(guò)建立“一體化支付結(jié)算平臺(tái)”，實(shí)現(xiàn)病人診療費(fèi)用結(jié)算信息在保險(xiǎn)公司、社保部門和定點(diǎn)醫(yī)院之間的共享。“一體化管理、多元化保障、互利化合作”的新方式為本市638萬(wàn)參保人（居民參保率98.7%）提供服務(wù)。

1.2 合作內(nèi)容

湛江將商業(yè)保險(xiǎn)引入社會(huì)保障體系，實(shí)行“政府主導(dǎo)、專業(yè)運(yùn)作、聯(lián)合辦公、便捷服務(wù)”，經(jīng)過(guò)多年運(yùn)行取得了明顯成效。通過(guò)保險(xiǎn)公司提供居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)(包括城鄉(xiāng)居民大額及大病醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn))，參保群眾在不多出一分錢的情況下，得到了較充分的保障。

2009年起，湛江市將新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)兩項(xiàng)制度并軌，引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與服務(wù)管理，建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，探索出一條“城鄉(xiāng)一體、市級(jí)統(tǒng)籌、商保參與、診療規(guī)范、大病保險(xiǎn)”的醫(yī)保改革之路。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金由市社保局從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)中提取，統(tǒng)一劃撥至保險(xiǎn)公司，由保險(xiǎn)公司承保居民補(bǔ)充保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。通過(guò)聯(lián)合辦公，建立了基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)相統(tǒng)一的一站式管理服務(wù)平臺(tái)，保險(xiǎn)公司為基本醫(yī)療保障提供醫(yī)療管理、單證審核等專業(yè)服務(wù)。

1.3 實(shí)施情況

2014年度城鄉(xiāng)居民大額醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)支付辦法：基本醫(yī)療保險(xiǎn)按比例支付起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的住院費(fèi)用，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)分別為100元、100元、300元和500元，支付比例分別為85%、80%、65%和50%。繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為：一檔每人每年50元，統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)年度累計(jì)最高支付限額為16萬(wàn)元。其中3萬(wàn)元以下由住院統(tǒng)籌金支付，3萬(wàn)元以上16萬(wàn)以下由大額醫(yī)療補(bǔ)助支付。二檔每人每年80元，統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)年度累計(jì)最高支付限額為18萬(wàn)元。其中3萬(wàn)元以下由住院統(tǒng)籌金支付，3萬(wàn)元以上18萬(wàn)以下由大額醫(yī)療補(bǔ)助支付。

2014年，對(duì)于基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)年度個(gè)人自付費(fèi)用達(dá)到2萬(wàn)元以上的部分納入城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療補(bǔ)助范圍，從個(gè)人繳費(fèi)中提取15.8元作為城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)資金。參保人住院個(gè)人自付2萬(wàn)元以上（不含2萬(wàn)元，下同）5萬(wàn)元以下（含5萬(wàn)元，下同）的醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)支付50%；5萬(wàn)元以上8萬(wàn)元以下的，由大病保險(xiǎn)支付60%；8萬(wàn)元以上10萬(wàn)元以下的，由大病保險(xiǎn)支付70%；10萬(wàn)元以上的，由大病保險(xiǎn)支付80%。統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)加大病醫(yī)療保險(xiǎn)合計(jì)年度累計(jì)最高支付限額為一檔30萬(wàn)元，二檔50萬(wàn)元。2009年至2013年，共有131452人次享受大額醫(yī)療補(bǔ)助，支付總金額為37827萬(wàn)元；2012-2013年，共有8679人次享受大病醫(yī)療補(bǔ)助，支付總金額為2431萬(wàn)元。

2 經(jīng)濟(jì)效果分析

社保和商保合作發(fā)展，從經(jīng)濟(jì)角度出發(fā)，廣大參保群眾得到了實(shí)惠，降低了政府行政成本支出，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體發(fā)展。首先，參保群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)減輕。以2013為例，醫(yī)保政策范圍內(nèi)的實(shí)際平均報(bào)銷比例由2008年新農(nóng)合的38.1%提高到64.6%，人均報(bào)銷住院醫(yī)療費(fèi)用由1405.8元提高到2560元，提高82.1%；住院人次由21.6萬(wàn)增加到62.8萬(wàn)，增長(zhǎng)190%。其次，推動(dòng)全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體發(fā)展。一是到各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的患者明顯增多，特別是農(nóng)村貧困患者增加，2013年度的就診率較2008年增加120%；二是群眾住院治療的個(gè)人負(fù)擔(dān)大幅減輕，居民的診療需求得到釋放，定點(diǎn)醫(yī)院的營(yíng)業(yè)收入對(duì)比保險(xiǎn)公司參與大病醫(yī)保前增長(zhǎng)30%左右；三是由于報(bào)銷比例制度的引導(dǎo)，既方便群眾就近就醫(yī)，又促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展；四是病人欠費(fèi)的情況明顯好轉(zhuǎn)，直接保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)營(yíng)業(yè)收入的穩(wěn)定性；五是城鄉(xiāng)居民平等享受醫(yī)療公共服務(wù)，放大了醫(yī)療保障效應(yīng)。

湛江居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)可充分用于居民補(bǔ)充保險(xiǎn)項(xiàng)目中，政府和商業(yè)保險(xiǎn)公司之間通過(guò)協(xié)商，規(guī)定年度盈虧率在3%以內(nèi)時(shí)保險(xiǎn)公司自負(fù)盈虧；盈利超過(guò)3%的部分50%納入醫(yī)保基金，虧損超過(guò)3%的部分醫(yī)保基金負(fù)擔(dān)50%，且無(wú)需向商業(yè)保險(xiǎn)公司支付管理費(fèi)用，從而節(jié)約了政府行政支出，降低了居民醫(yī)保補(bǔ)充項(xiàng)目的成本。

3 服務(wù)效果分析

市社保局與保險(xiǎn)公司緊密合作，在市區(qū)及下轄的5個(gè)縣設(shè)立服務(wù)點(diǎn)合署辦公，在社保辦公大廳設(shè)立基金征繳、憑證審核、費(fèi)用報(bào)銷等服務(wù)窗口。保險(xiǎn)公司派駐費(fèi)用審核和醫(yī)療核查等專業(yè)人員140余人參與醫(yī)保服務(wù)管理，確保基金安全高效運(yùn)作；通過(guò)一體化咨詢服務(wù)平臺(tái)醫(yī)保咨詢熱線，向居民提供包括基本醫(yī)療、補(bǔ)充醫(yī)療、健康管理、商業(yè)健康保險(xiǎn)等在內(nèi)的咨詢服務(wù)；簡(jiǎn)化報(bào)銷手續(xù)和審批流程，城鄉(xiāng)參保群眾在本地定點(diǎn)醫(yī)院住院時(shí)，只需支付應(yīng)由自己承擔(dān)的部分費(fèi)用即可出院，其余費(fèi)用由社保部門和保險(xiǎn)公司分別與醫(yī)院直接結(jié)算，方便了病人，提高了效率；保險(xiǎn)公司和定點(diǎn)醫(yī)院還建立了一體化資金預(yù)付和結(jié)算平臺(tái)，根據(jù)精算評(píng)估結(jié)果，采取“總量控制、按月預(yù)付、年終結(jié)算”的先預(yù)付后審核結(jié)算方式，充分發(fā)揮了新的管理服務(wù)模式的優(yōu)勢(shì)，受到參保人員的好評(píng)。

在六年的服務(wù)實(shí)踐中，商保公司建立起一支具有醫(yī)療專業(yè)背景的服務(wù)隊(duì)伍，搭建了輻射縣（市）區(qū)的聯(lián)合辦公管理機(jī)構(gòu)，開發(fā)了一批專業(yè)的醫(yī)保信息化管理系統(tǒng)及政策咨詢熱線平臺(tái)，率先在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)派駐駐點(diǎn)專員，使參保群眾在醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受直接結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的便捷服務(wù)，提高了醫(yī)保服務(wù)的運(yùn)行效率。

4 經(jīng)辦效果分析

湛江的探索和創(chuàng)新，對(duì)有效解決人民群眾看病難、看病貴問(wèn)題，提高醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平并有效化解重特大疾病風(fēng)險(xiǎn)起到積極作用。目前，我國(guó)欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)保工作普遍面臨著人員編制短缺，工作經(jīng)費(fèi)緊張、資金投入不足、信息化建設(shè)滯后、城鄉(xiāng)醫(yī)保二元分割等問(wèn)題，而湛江的探索在實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化、解決行政資源短缺等方面取得了初步成效。

5 合作發(fā)展前景

湛江的探索和創(chuàng)新，在轉(zhuǎn)變政府職能、借助第三方專業(yè)優(yōu)勢(shì)、效率優(yōu)勢(shì)、創(chuàng)新公共服務(wù)提供方式等方面提供了可資借鑒的經(jīng)驗(yàn)，實(shí)踐證明，社保和商保的深入合作共同發(fā)展，將保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為政府可利用的社會(huì)資源的有機(jī)組成部分，依托保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)既有的專業(yè)服務(wù)體系來(lái)提供和管理公共服務(wù)，有利于促進(jìn)政府轉(zhuǎn)變職能，提高行政管理效率、降低行政成本；有利于促進(jìn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展、改善城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)；有利于促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)均等化，實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平正義，促進(jìn)和諧社會(huì)建設(shè)。社保和商保在合作過(guò)程中仍存在一些問(wèn)題，商業(yè)保險(xiǎn)既肩負(fù)著代表政府監(jiān)督醫(yī)院、控制醫(yī)保基金的不合理支出的重任，又承擔(dān)著服務(wù)群眾和維護(hù)群眾利益的責(zé)任。雖然商業(yè)保險(xiǎn)按照一定的權(quán)、責(zé)、利提供服務(wù)和監(jiān)督，但現(xiàn)階段對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)的身份定位不夠明確，在實(shí)施監(jiān)督和服務(wù)時(shí)，尤其是對(duì)異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督和服務(wù)上經(jīng)常會(huì)遇到不同程度的阻力和困難。因此，為促進(jìn)社保和商保的更緊密合作、發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，應(yīng)由政府或相關(guān)部門發(fā)文明確參與服務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的第三方服務(wù)單位，以便獲得患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)更廣泛的認(rèn)可，有效實(shí)施對(duì)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督和服務(wù)。同時(shí)發(fā)展新型管理服務(wù)，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診醫(yī)療實(shí)行統(tǒng)一承辦（統(tǒng)一承保、異地轉(zhuǎn)診、導(dǎo)醫(yī)服務(wù)、異地結(jié)算），有效實(shí)施對(duì)異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的監(jiān)督管理，探索建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦的多元化之路。

[1]張國(guó)平.我國(guó)現(xiàn)行社會(huì)保險(xiǎn)基金制度中存在的問(wèn)題及對(duì)策[J].財(cái)會(huì)研究,2005(2):26-28.

[2]戴衛(wèi)東.醫(yī)療服務(wù)透視與中國(guó)新醫(yī)改方向[J].社會(huì)科學(xué),2011(3):89-95.

[3]胡愛(ài)平.以人為本全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的思考[J].人口與經(jīng)濟(jì),2009(1):76-79.

[4]顧昕.湛江模式啟示錄[J].中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng),2010(20):46-48.

[5]李玉榮.改革開放以來(lái)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的回顧與反思[J].中國(guó)行政管理,2010(12):43-

47.（本欄目責(zé)任編輯：皮 實(shí)）

Medical Insurance and Commercial Insurance Cooperation Development of Beneficial Exploration

Feng Zhiqiang (Zhanjiang Administration of Social Insurance Fund, Zhanjiang, 524043)

Through deep cooperation and co-development of medical insurance and commercial insurance, it has promoted the change of government function, reduced administrative costs, improved the eff ciency of health care services, and provided models for reference.

Zhanjiang, commercial insurance, critical illness insurance

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2014）9-46-3

10.369/j.issn.1674-3830.2014.9.13

2014-8-14

馮志強(qiáng)，湛江市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局局長(zhǎng)，主要研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)。