城鎮居民重特大疾病與醫療負擔分析
——基于安陽市住院全病種集與重特大病種集的對比

梁長春 陳 夕 袁 強

（河南省安陽市社會醫療保險中心 安陽 455000）

城鎮居民重特大疾病與醫療負擔分析
——基于安陽市住院全病種集與重特大病種集的對比

梁長春 陳 夕 袁 強

（河南省安陽市社會醫療保險中心 安陽 455000）

本文采取實證分析方法，利用安陽市城鎮居民基本醫保2008-2012年共計167320人次患者的住院數據，篩選重特大疾病病種，在此基礎上對重特大疾病住院費用及個人負擔狀況進行定量分析。結果表明：50種重特大疾病產生的醫療費用占全部885種疾病的60%，個人經濟負擔接近居民消費性支出的40%，是發生災難性醫療支出的主要因素。因此，重特大疾病保障應優先選擇這50種疾病，同時擴大單病種付費范圍，促進基金合理使用。

重特大疾病保障；病種分類；疾病負擔

基本醫療保險在保障城鄉居民基本醫療需求方面發揮著不可替代的作用，但居民患重特大疾病的醫療負擔仍然較重。安陽市在重特大疾病保障方面開展了一些實踐探索。本文通過對安陽市城鎮居民重特大疾病病種及其風險情況進行定性和定量分析，提出重特大疾病保障范圍和保障水平的建議，以期為更加科學合理地制定相關政策提供決策依據。

1 城鎮居民重特大疾病保障情況

2012年，安陽市城鎮居民人均可支配收入21042元。參加基本醫保62.37萬人，參加重特大疾病保障37.21萬人，占參?？側藬档?9.66%。

2008年啟動居民醫保試點時，參照職工醫保模式，建立了居民重特大疾病保障。按成年人每人每年30元、未成年人每人每年10元標準籌資，對年度內發生的超過居民醫保統籌基金最高支付限額以上的醫療費用，由商業保險公司按70%的比例報銷。2011年調整為年度內個人醫療費用負擔超過1萬元以上的實行分段按比例賠付。截至2013 年6月底，累計償付2055.93萬元，累計享受待遇5848人次。

2 重特大疾病病種與疾病負擔分析

2.1 資料來源

本文實證分析數據來源于安陽市城鎮居民社會醫療保險市級經辦機構統一采集管理的信息庫，提取2008-2012年全部參保居民住院信息，共計167320人次作為分析樣本庫。包括住院患者的疾病診斷、入出院時間、住院費用等信息，病種名稱按照ICD-10前3位編碼。

2.2 分析原則與方法

目前，我國尚無對重特大疾病范圍的權威界定，通常參考兩種界定原則：一是從醫學角度將嚴重威脅居民身體健康，疾病負擔重、費用高，疾病轉歸好、社會影響大，因病致貧、因病返貧情況嚴重的病種界定為大病，一般包括心臟病、癌癥、中風等疾病；另一種以是否引起“災難性醫療支出”來界定。世界衛生組織（WHO）提出，當個人醫療支出總額超過家庭非食品消費支出的40%時，即認為發生災難性醫療支出（WHO,2009）。結合我國統計指標，采用人均可支配收入代替家庭非食品消費支出。例如，2008-2012年安陽市人均可支配收入分別為13637元、14809元、16394元、18686元、21042元，其40%分別為5455元、5924元、6558元、7474元、8417元，即為家庭災難性醫療支出界值。

商業保險一般采取第一種界定原則。城鎮居民重特大疾病保障不同于普通的商業“大病保險”，它是與基本醫保緊密相連、旨在緩解群眾因病致貧、因病返貧的一種保障機制，因此采取第二種界定原則更為合適。

為對重特大疾病病種與疾病負擔進行統計分析，本市首先對住院病人所有病種進行整理排序，建立住院患者全病種集。然后根據費用界定原則篩選出最常出現的50種疾病，形成重特大疾病集。對重特大疾病集的整體住院費用及風險情況進行評價，再對部分病種進行詳細分析，包括單病種貢獻率、患病人群特征、疾病負擔等。分析采用統計軟件SAS9.1。

表1 重特大疾病病種篩選結果

3 分析結果

3.1 重特大疾病病種

從全病種集885種疾病中篩選出住院費用超過災難性醫療支出界值，且發病頻率最高的50種疾病建立重特大疾病集，涉及循環、內分泌、腫瘤等13個系統（見表1）。分析發現，循環系統疾病占全部住院患者的23.89%,是比重最大的一類疾病。腦梗死和慢性缺血性心臟病是循環系統疾病的典型代表，分別占全部住院患者的9.29%和8.63%，居重特大疾病集前兩位。各種腫瘤合計占住院患者的14.19%，本地是消化系統腫瘤高發區，住院患者占5.37%。其他系統疾病比重較小，分布較均勻。

3.2 住院費用與單病種貢獻率分析

在重特大疾病病種界定的基礎上，考察住院費用中統籌支付、重特大疾病基金支付的額度與比例，并比較單病種費用貢獻率，以確定產生高額醫療費用的主要病種。單病種貢獻率=單病種總住院費用/全病種總住院費用；總貢獻率=單病種總住院費用/全部病種總住院費用；統籌貢獻率=單病種統籌支付總額/全部病種統籌支付總額；重特大疾病貢獻率=單病種重特大疾病保障支付總額/全部病種重特大疾病保障支付總額。分析發現，重特大疾病集所包含的50種疾病的住院頻次占全病種集（885種疾?。┑?.65%，總住院費用卻占到了全部疾病的60.79%，這些病種是產生高額醫療費用的主要疾病。進一步對單病種分析發現，50種疾病中，缺血性心臟病對總住院費用的貢獻率最高，其住院費用占全部病種住院費用的10.7%。同時，缺血性心臟病對統籌支付貢獻率和對重特大疾病保障支付的貢獻率也最高，分別為10.88%和17.86%?？梢?，缺血性心臟病不僅出現頻率高，且單次醫療費用也較高，需要特別關注。腦梗死貢獻率次高，對住院費用貢獻率為9.02%，對統籌支出的貢獻率10.09%，但對重特大疾病支出貢獻率相對較低，只有3.05%。這是因為腦梗死雖然出現頻率高，但單次費用不高。腦內出血對重特大疾病保障支出的貢獻率明顯高于對統籌支出的貢獻率，說明腦內出血單次費用較高。其他病種對費用及支出的貢獻率比較均衡，基本在3%以下（見表2）。

表2 住院費用及單病種貢獻率

3.3 疾病經濟負擔分析

為評估疾病對個人及家庭的影響，本研究進一步對50種疾病的經濟負擔進行分析。疾病的經濟負擔可分為直接經濟負擔和間接經濟負擔。一般來說，直接醫療負擔指用于疾病醫治的直接費用，而交通費、伙食費、住宿費、陪護費等屬于直接非醫療負擔，其他由于住院造成的損失如誤工等歸為間接經濟負擔。本文只討論疾病造成的直接醫療負擔，采用次均住院費用作為衡量指標。分別計算全病集、重特大疾病集、重特大疾病集單病種的次均住院費用、統籌支付金額、重特大疾病保障支付金額、個人負擔金額及總報銷比例。結果顯示，重特大疾病集患者的次均住院費用為6751.25元，高于全病集患者的次均住院費用（5679.67元），接近“家庭災難性醫療支出”界值。重特大疾病患者的報銷比例達50.9%，略高于全部患者的平均報銷比例（49.32%）。報銷后重特大疾病患者次均個人負擔為3314.87元，遠低于“家庭災難性醫療支出”界值。可見，安陽市城鎮居民基本醫保及重特大疾病保障確實發揮了減輕醫療負擔，避免因病致貧、返貧的作用。但是，個別病種的疾病負擔仍然較重。表3中列出了次均住院費用最高的10種疾病。其中心臟的其他畸形次均住院費用最高，達到23129.04元，而報銷比例僅為44.68%，低于全病種的平均報銷比例，報銷后次均個人負擔12795.96元，接近本市2008-2012年人均可支配收入均值16914元，超過一般家庭或個人的經濟承受能力。另外，蛛網膜下出血、未特指細胞類型的白血病、肝和肝內膽管惡性腫瘤三種疾病報銷后，個人負擔均超過本市家庭災難性醫療支出界限，經濟風險相對較大，需要引起注意 。

表3 疾病負擔狀況

4 討論與建議

4.1 將50種疾病作為重特大疾病保障的優先選擇病種

病種分析顯示，50種重特大疾病的個人負擔接近城鄉居民消費性支出的40%，醫療費用負擔超過全病種的60%。這些疾病是造成因病致貧、返貧的主要風險因素，尤其是貢獻率前10位的疾病，應作為重特大疾病保障的優先選擇病種。

4.2 擴大按病種付費，合理使用基金

重特大疾病保障機制的建立和完善需要合理的費用控制機制來支持。近年來，醫保支付制度改革已經成為各國控制醫療費用不合理增長的有效途徑和關鍵舉措。其中按病種定額支付有利于激勵醫療機構控制醫療費，因此建議結合醫保支付制度改革，在對病種醫療費用精細化分析的基礎上，建立合理的病種定價模式，促使醫療機構自覺控制成本，在保障服務質量的前提下，促進基本醫保及重特大疾病保障資金的合理使用。

4.3 完善政策，提高保障水平

目前安陽市城鎮居民醫保報銷比例為49.32%，50種疾病的報銷比例基本達到50%，部分醫療費用較高的疾病報銷比例不足50%，“大病保險”對整體報銷率提高不足5%，減輕居民醫療負擔方面的作用有限，需要進一步完善政策，提高保障水平。

[1]國家發改委,衛生部,等.關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見（發改社會[2012]2605號）[Z].2012.

[2]安陽市統計局.2012年安陽市國民經濟和社會發展統計公報[EB/OL].http://www. aytj.gov.cn/aytj/ssay/tjgb/anyang/webin fo/2013/02/1369271627916936.htm,2013-02-06.

[3]孫紐云.基于大病病種分類的醫藥費用特征分析[J].中國衛生政策研究,2013(1):7-12.

[4]肖青,向莉.我國重大疾病醫療救助對象界定研究[J].中國衛生經濟,2012(7):22-24.

[5]河南省統計局.2012年統計年鑒[EB/OL]. http://www.ha.stats.gov.cn/hntj/tjfw/tjcbw/tjnj/ A06201401index_1.htm.

[6]王莉.疾病經濟風險與疾病經濟負擔分析[J].中國新醫學,2006(12):22-24.

[7]史文壁，黃丞.道德風險與醫療風險控制[J].經濟問題探索,2005(2):60-63.

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[9]李軍山，江可中.醫療保險付費方式研究綜述[J].中國衛生經濟,2007,26(10):17-20.

[10]中華人民共和國國家統計局.2012年統計年鑒[EB/OL]. http://www.stats.gov.cn/was40/gjtjj_ detail.jsp?channelid=4362&record=27.

[11]World Health Organization. ICD-10 Classification of mental and behavioral disorders.

[12]Xu K, Evans D B. Designing health financing systems to reduce catastrophic health expenditure [J]. Technical Brief For Policy-makers,2005(2):8.

（本欄目責任編輯：劉允海）

做好重特大疾病保障和救助，要處理好基本醫保與商業保險之間的關系。要堅持政府主導、基本醫保經辦機構主辦、商業保險等多層次保障方式為補充的基本原則。這既是政府義不容辭的責任，也是真正的優勢所在。浙江省杭州市等一些地方的經驗表明，由基本醫保經辦機構辦理重特大疾病保障事務，不失為一種績優選擇。因為基本醫保經辦機構熟悉醫保業務，掌握相關信息，經辦流程規范有序，電子傳輸暢達便捷，且少有管理成本，更無盈利所圖，因而保障績效好，社會滿意度也高。但是，“主辦”并不是“包辦”。在確保成本效益的前提下，也可通過購買服務的方式，引入具有資質、信譽好的商業保險公司辦理一部分業務。與商業保險公司合作，甚至將經辦業務讓渡給商保，務必要審慎。國際上，“社?！迸c“商?！钡慕缦奘菦芪挤置鞯模辉试S混淆，更不允許錯位。即使有的國家將部分社保業務（包括重特大疾病保障業務）委托商保經辦，也要求商保必須“分賬運行”，不得從中牟利，并且要進行嚴格監管。

——摘自王東進《建立重特大疾病保障和救助機制是健全全民醫保體系的重大課題》（《中國醫療保險》雜志2013年第4期）

The Analysis of Catastrophic Diseases and Its Financial Burden in Urban Residents——Based on the Comparison of Inpatient Medical Expenses between All Diseases and Catastrophic Diseases In Anyang

Changchun Liang, Xi Chen, Qiang Yuan (Anyang Social Health Insurance Center, Anyang, 455000)

Empirical analysis is applied in this paper to quantitatively analyze the hospitalization expenses and its financial burden of catastrophic diseases based on the medical records of 167,320 inpatients during 2008 to 2012, which were collected from the information system of social insurance agencies in Anyang. The results show that: there were 50 kinds of catastrophic diseases in the list of main cause of medical expenses, which accounted for 60% of all (885 kind of diseases) medical expenses. The individuals’ fi nancial burden of these diseases accounted for nearly 40% of consumption expenditure in urban residents. Therefore, these diseases should be the priority to be insured. Meanwhile, the scope of DRGs could be expanded to improve the rational utilization of catastrophic disease insurance funds.

catastrophic disease insurance, disease classifi cation, fi nancial burden of disease

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2014)1-44-4

10.369/j.issn.1674-3830.2014.1.12

2013-11-1

梁長春，安陽市社會醫療保險中心主任，主要研究方向：社會醫療保險。