英國醫療保障的政府與市場定位

吉宏穎

（中央財經大學保險學院 北京 100081）

英國醫療保障的政府與市場定位

吉宏穎

（中央財經大學保險學院 北京 100081）

英國國家衛生服務體系與商業健康保險都具有生命力。這與清晰定位政府與市場的關系相關聯。政府通過政策制定界定保障范圍、保障程度，并推行服務外包；保險公司發揮壽險優勢，將市場服務對象定位在高收入群體、重特大疾病保障、健康管理服務等方面。英國的這種具體定位對發展我國的基本醫療保險和商業健康保險都有啟發借鑒意義。

英國；國家衛生服務體系；商業健康保險；定位

實行國家衛生服務體系的英國給予民眾近乎免費的醫療保障，而其商業健康保險市場不僅沒有發生預期的萎縮，還獲得了蓬勃發展。究其原因，主要歸功于英國醫療保障中政府與市場的準確定位。

商業健康保險作為醫療保障體系的重要組成部分，滿足居民提供多方面、高質量的保障需求，對于實現醫療風險管控、提升服務效率、完善健康管理以及推進醫療改革等方面都有重要作用。在相對高福利的基本醫療體系下，英國商業健康保險市場日趨成熟，覆蓋人群高達12%；而在“廣覆蓋、保基本”的基本醫療保障體系下，我國商業健康保險并未真正發揮其保障作用，發展極為緩慢。本文在分析英國商業健康保險結構的基礎上，對其健康保險市場中政府和保險公司的行為進行研究。

1 英國醫療保障體系

英國是國家衛生服務體系的典型代表，采用全民公費醫療主導型模式，以國家衛生服務體系（National Health System，NHS）為主導，社會醫療救助、商業健康保險為輔助。如表1所示，國家衛生服務體系、社會醫療救助和私人醫療保險各司其職，為不同類型的人群提供針對性的保障。

表1 英國醫療保障體系結構

表2 2001-2012年商業健康保險投保人數及覆蓋比例(單位：萬人）

國家衛生服務體系建立于1948年，是全世界最大的政府辦醫療衛生服務體系，所有英國合法居民都有權享受基本上免費的NHS服務。所謂“基本上免費”是指居民還需承擔一部分與醫療相關的不在NHS免費范圍內的費用，例如NHS的處方費、牙醫費用、眼醫費用和就醫路費等。

社會醫療救助體系的主要救濟人群是老年人、身體欠佳者、享受政府津貼者、稅收抵免者和低收入者。救助內容主要包括在NHS免費范圍外救助對象自擔的費用，遵循“有能力承擔費用者必須自擔，沒有能力承擔者可獲得救助”的原則。對于特定人群提交的救助申請，政府會對其生活狀況和醫療需求進行調查，根據相關規定來確定其享受救助的資格，在考慮救助人群的支付能力時，除了收入標準外，還考慮居民健康狀況及家庭結構，以確保公平。

私人醫療保險又稱商業健康保險，其存在主要用于滿足公民對醫療服務的不同層次的需求。2012年，商業健康保險的被保險人人數占總人口的6.31%。英國商業健康保險的類型主要分為三類：一是普通的商業健康保險。對投保患者在私人醫院診斷、手術以及住院費用進行保障，免去了投保患者在NHS服務體系中可能面臨的等候時間。與其他保險類型一樣，保險費的擬定因人而異，主要根據投保患者的年齡、預期賠償數額、家庭保障以及職業等方面。二是重大疾病保險。此類保險一般包括癌癥、心臟病、中風、器官移植手術或重度殘疾等。賠償方式多為一次性支付，數額一般為數萬英鎊。三是永久性或長期醫療保險。用于保護失能患者的基本財產。保險公司負責確保患者在不需要變賣房產的情況下，為其支付全部或部分的私人護理費用。

2 政府與市場的定位

英國國家衛生服務體系已覆蓋全民，從表面上看，商業健康保險市場的發展空間極其有限。但如表2所示，1990年到2012年，英國商業健康保險市場中投保人的數量長期保持在400萬人以上，商業健康保險被保險人人群占英國總人數的比例維持在6%～7%。據Laing & Buisson統計，2010年，6.39%的英國人以個人或團體形式自主選擇私人健康保險，且商業健康保險保障覆蓋的人數達到720萬（包括投保人的家屬），約占人口總數的11%，而1979年這一數字僅為300萬。在現代社會經濟發展進程中，保障體系既不可由政府大包大攬，也不適合完全市場化的自由競爭，關鍵在于要厘清定位，充分發揮各自的功能和優勢，實現社保與商保的共同發展。

2.1 政府

2.1.1 界定保障范圍。雖然NHS體系提供近乎免費的保障，但仍要求某些治療項目費用由居民自擔，例如處方費、牙醫費用、眼醫費用和就醫路費等。法規的界定為商業健康保險市場提供了發展空間，同時也間接地將商業健康保險的投保人群定位在收入較高者，增加了商業健康保險公司的高收入客戶資源。

2.1.2 限制保障程度。由于醫療保障覆蓋面廣，囊括項目較為全面，并且費用大多由政府和醫院包攬，患者在病情不確定的情況下，往往會選擇多于自身所需的治療項目，造成資源浪費。對此，英國法定醫療保險機構設立了相關限制性規定。1980年，政府開始降低一部分社會醫療保障項目的津貼標準。1980-1981年，患者的短期津貼減少了5%，1982年1月，與收入相聯系的疾病短期津貼被取消。（高連克，2005）保障程度的降低旨在對社會醫療保障體系進行改革，由政府包攬費用轉向個人與政府共擔費用，增強居民個人在體系中的權責意識。保障程度的降低既為政府醫療保障的財政赤字解壓，也增進了民眾對更高保障的需要，進而刺激了商業健康保險的需求量。

2.1.3 推行服務外包。服務外包是基于“內部市場化”的環境形成的。1980年以前，公立醫院只提供急診和住院服務，一般不設門診部。作為政府的預算單位，公立醫院的開支由政府實施全額預算管理。在這樣的體制下，醫療衛生部門資源浪費、人浮于事、服務較差。針對市場經濟下實行計劃管理的醫療衛生部門，政府引入了“內部市場化”改革措施。其主要目的是建立政府購買醫療服務的機制，將原有的“政府包攬購買和提供服務”改為“政府購買，服務競爭”。自此以后，英國152個按地區設置的初級衛生保健基金（Primary Care Trust, PCT）作為最大的醫療服務購買者，掌握著75%的NHS預算資金（2004年），居國民健康服務系統的核心。為提升PCT的購買能力和管理水平，政府于2007年在PCT中全面推廣“服務外包”模式（Framework for procuring External Support for Commissioners，FESC），旨在引入商業健康保險公司，深化改革。英國保柏、美國安泰等14家公司通過競標加入英國政府的外包服務采購計劃。其中，安泰、聯合健保、恒諾、保柏等4家公司能夠提供全部的管理服務。

2.2 商業健康保險公司

2.2.1 利用壽險產品優勢。商業保險包括人壽保險和財產保險，其中壽險的優勢尤為明顯，為消費者提供了多方面的服務。一是人壽保險專屬于保險受益人自身的權利，大于債權，所以債權人無權要求受益人以保險給付償付債務。二是壽險保單不計入應征遺產稅之內，成為富人避稅的有力工具之一。與國內環境不同，國外對遺產收取的稅額最高可達50%，如英國實行“總遺產稅制”，針對死者的遺產以及死亡日期前7年內的贈予資產收稅，對遺產總額按40%統一收稅。三是由于壽險保單具有內在價值，部分重大疾病患者可通過保單貼現獲得投資機構的資金，以解決自身緊急的財務困難。四是商業保險不僅為投保人提供保障，還為投保人的家人提供經濟支持，在被保險人身故后延續服務，而公共保障僅僅針對個人。

2.2.2 準確市場定位。占據市場，最基礎、最重要的條件是對客戶的準確定位。從經濟學的角度出發，有需求才有供給。商業健康保險公司正是從消費者的需求出發，根據市場變化不斷對客戶進行定位。

首先，最初的需求源于NHS體系的低效服務。20世紀70年代以后，普惠于民的NHS體系暴露的低效率問題使公眾開始轉向私營醫療服務，以獲得更高質量的服務。同時，英國政府開始鼓勵私人醫療保健業務，試圖引入競爭機制以提高公共服務效率。由于私人醫院為居民提供專科醫療服務，醫療設施、醫療技術和醫療環境較好，隨之而來的費用也相對昂貴，此時，商業健康保險則為投保人群支付了高端醫療服務費用。自此以后，商業健康保險將其客戶定位在收入較高的人群。

其次，考慮到市場劃分為個人和團體兩類，商業健康保險公司對兩類業務進行了不同的需求分析。一方面，團體健康保險多數來自企業對員工的福利安排。商業健康保險公司主要根據團體費率與團體簽訂保單；另一方面，個人健康保險源于自身的需求，保險公司主要從年齡、性別、收入、受教育程度、任職地位等方面進行研究，通過多角度分析做好個險市場的客戶定位。從年齡角度分析，根據家庭成員追蹤調查（British Household Panel Survey，BHPS），個人購買健康保險的人群中，年齡在16到24歲的人群購買率最低，55到64歲的人群購買率最高。對市場的分析使商業健康保險公司更加了解市場潛在客戶，不僅對最可能購買人群的需求提供個性化服務，還可以對購買較少人群通過優惠等方式刺激消費。同時，分析結果同樣可以運用于銷售環境，增加保單銷售的成功率。

2.2.3 提供健康管理服務。英國保柏公司(BUPA)、安盛醫療保險公司(AXA PPP)、英杰華集團（Aviva）以及保誠健康保險（Pru Health）是英國四大商業健康保險公司，占據90%的英國健康險市場。其占據市場主導地位的方式主要在迎合消費者所需的同時，通過健康管理服務引導并創造消費者的需求。

首先，公司根據客戶需求設計各種健康保險計劃，提供重大疾病保險、醫療保險、失能收入損失保險、長期護理保險、牙科保險等一系列健康保險產品，甚至可以為癌癥、心臟病患者量身定制醫療保險計劃。其次，通過自有醫療機構為客戶提供醫療服務，公司可掌握豐富的客戶信息，并在此基礎上對保險產品進行相應調整。再次，公司針對不同市場提供不同方式的健康管理服務。對于投保個人，公司通過免費體檢、牙醫保健、吸毒及酗酒檢查等方式對其進行服務，對于投保企業，公司則從職業健康教育、壓力管理等方面結合投保企業行業特征，為員工提供福利性質的健康管理服務。因此，健康管理服務本著“預防、緩解和治療各種疾病”的原則，從根本上解決了客戶健康、醫療的難題。

2.2.4 為自保基金提供管理服務。近些年來，一些企業和保險公司選擇建立自保基金的模式為未保險的醫療費用（Non-insured medical-expenses schemes, NIMES）提供保障。NIMES是基于一種信托基金的建立，旨在為公司支付賠償或幫助公司支付與員工身體相關的健康費用。自保基金的出現為市場注入新的元素，得到大多數企業的青睞。一方面，基金可以免除保險費的稅費，并且不受金融服務監管局（FSA）的償付能力的限制。另一方面，自保基金的排外性使保費盈利留在國內保險市場而非外資企業。同時，基金賦予了企業更多的管理選擇權。然而，隨著自保基金的發展，商業保險公司盈利并未受替代品的影響而受損，相反，包括AXA PPP在內的保險公司增加了基金的投資份額，使得近70%的自保基金由商業健康保險掌控。因此，為自保基金提供管理服務的保險公司從中分羹，獲得客戶資源和盈利，團體保險所占總人口的份額由11.2%增至12.8%，覆蓋率的增加提高了保險行業的整體競爭力。

[1]中央財經大學保險學院 吉宏穎. 高福利社會醫療保障體系下，商業健康保險如何發展？[N]. 中國保險報,2013-04-08(5).

[2]朱銘來,奎潮. 論商業健康保險在新醫療保障體系中的地位[J]. 保險研究,2009(1):70-76.

[3]劉芳芳.淺析我國商業健康保險對社會醫療保險的補充作用[J].中國衛生政策研究,2010(7):38-43.

[4]余臻崢. 國外典型國家醫療救助制度經驗及其借鑒[J]. 現代商貿工業,2010(19):97-98.

[5]鄭功成.全民醫保下的商業健康保險發展之路[J].中國醫療保險,2012,50(11):9-13.

[6]李小華,董軍.國外醫療救助政策比較[J].衛生經濟研究,2006(10):17-19.

[7]張玲玉,薛罡.用專業化的思維深度拓展健康產業價值鏈——德國商業健康保險發展經驗借鑒[J].南方金融,2008(9):53-55.

[8]袁笛. 淺議社會醫療保險和商業健康保險的融合[J].內蒙古科技與經濟,2011(6):41-42.

[9]顧昕.全民免費醫療的市場化之路:英國經驗對中國醫改的啟示[J].東岳論叢,2011(10):25-31.

[10]Thomas C, Buehlnueller. Consumer Demand for Health Insurance, NBER Reporter Summer,2006,Vol.8:23-24.

[11]Taylor-Gooby, P. The politics of welfare privatisation: the British experience. International Journal of Health Services, 1989:209-220.

[12] Besley T. Hall J. Preston I, The demand for private health insurance: do waiting lists matter? Journal of Public Economics 72, 155-181.

[13] Stiglitz, J.E.The demand for education in public and private school systems. Journal of Public Economics,1974: 349-385.

[14]Epple, D.,Romano, R. Public provision of private goods. Journal of Political Economy 104,1996:57-84.

（本欄目責任編輯：劉允海）

The Orientation of Government and Market in National Health System in UK

Hongying Ji (The Insurance School of Central University of Finance and Economics, Beijing, 100081)

Under the National Health System with high social welfare, the private medical insurance still fl ourishes in UK (the United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland). This status is closely related to the clear orientation of government and market. Government defi nes the scope of insurance coverage and the level of protection by policy making, and encourages the development of outsourcing services. Meanwhile, insurance companies take advantages of its characters of life insurance and determine the market orientation precisely. It provides health insurance for high income population, cover serious diseases, and carry out health management services for the insured. All of these can be a signifi cant experience for the development of social insurance and commercial health insurance in China.

the United Kingdom, national health system, private medical insurance, orientation

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2014)1-67-4

10.369/j.issn.1674-3830.2014.1.20

2013-12-3

吉宏穎，中央財經大學保險學院碩士研究生，主要研究方向：健康保險。