28例輸尿管鏡并發癥的治療與預防體會

楊東 胡建亭

28例輸尿管鏡并發癥的治療與預防體會

楊東 胡建亭

目的 總結輸尿管鏡下治療輸尿管疾病出現的常見并發癥及其防治對策。方法 對2008年本院開展該技術以來28例應用輸尿管鏡下操作出現并發癥的病例進行分析。結果 532例輸尿管鏡下取石術, 46例輸尿管狹窄, 12例輸尿管異物, 共出現并發癥28例。其中分別為輸尿管黏膜出血5例,輸尿管穿孔3例, 輸尿管狹窄4例, 感染性休克3例, 結石殘留7例, 均見于結石患者。另5例出血患者見于輸尿管瘢痕狹窄擴張術后；另1例感染性休克發生于雙J管銹石患者, 無輸尿管穿孔、斷裂、壞死等。結論 輸尿管鏡操作并發癥的發生與手術者的技術操作、術前準備完善與否密切相關。熟練掌握這項技術, 可有效減少手術并發癥, 提高手術成功率。

輸尿管鏡； 手術并發癥； 預防

隨著泌尿外科腔鏡技術的發展, 輸尿管鏡技術已經成為泌尿外科的常規, 隨著手術數量的增多, 并發癥也相應的增多, 本院從2008年開展該技術以來, 共發生并發癥28例,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例共28例, 其中男16例, 女12例。年齡17~86歲。平均41歲, 病程3 ~15 d。輸尿管結石19例,輸尿管瘢痕狹窄5例, 雙J管脫入輸尿管3例, 雙J管銹石1例。

1.2 手術方法 患者行連續硬脊膜外阻滯麻醉或靜脈復合麻醉后取截石位, 常規消毒、鋪無菌巾。在電視監視下, 將F8-9.8 wolf輸尿管鏡經尿道進入膀胱, 找到患側輸尿管開口后, 將輸尿管導管插入輸尿管, 在輸尿管導管引導下緩慢將進入輸尿管內, 保持適當的灌注壓力, 以使術野清晰窺及結石、病變及雙J管位置, 觀察是否狹窄、有無結石、結石大小、活動度、輸尿管黏膜是否有息肉, 結石是否與輸尿管黏膜有粘連等情況。結石采用氣壓彈道碎石或經輸尿管超聲碎石,平均碎石時間5~20 min, 碎石結束后常規放置雙J管, 1~3個月拔出。3例雙J管順利拔出, 平均操作時間7 min。雙J管銹石是將輸尿管鏡進入腎盂, 把銹石從雙J管體上剝離后順利拔出, 操作時間21 min。輸尿管狹窄患者采用軟性輸尿管擴張器, 順斑馬導絲將擴張器按從小到大順序依次通過狹窄部位, 停留3~5 min后取出。

2 結果

本組病例手術均成功, 無一例改開放手術處理。并發癥分別為輸尿管黏膜出血5例, 輸尿管穿孔3例, 輸尿管狹窄4例, 感染性休克3例, 結石殘留7例, 均見于結石患者。另5例出血患者見于輸尿管瘢痕狹窄擴張術后；另1例感染性休克發生于雙J管銹石患者。

3 討論

輸尿管鏡技術是近十余年來腔內泌尿外科領域發展的重要技術之一, 其優點是通過人體自然通道進行檢查及治療疾病, 具有微創不開刀、損傷小、并發癥少、療效肯定術后恢復快等優點［1］。然而, 為了保證術中視野清晰, 輸尿管鏡中常需要灌注泵加壓灌注, 增加腎盂壓力［2］, 當腎內壓力達到一定上限值時, 出現腎實質反流, 機體吸收包含細菌及內毒素的灌注液, 導致寒戰、高熱, 甚至感染性休克［3］, 如果處理不及時或不合理, 會造成嚴重的后果, 甚至危及生命。據報道其并發癥的發病率為4.5%~9%［4］。輸尿管鏡碎石取石術后均有不同程度的血尿, 多為輸尿管黏膜損傷引起, 血尿不多, 一般不需要特殊處理, 如出血較多, 形成血凝塊, 可以讓患者多飲水, 適當使用利尿劑和止血藥, 多補充液體。

本研究顯示5例輸尿管結石出血患者, 其主要原因是輸尿管黏膜與結石粘連較重、大量息肉形成、局部黏膜充血、水腫, 加上氣壓彈道碎石時間長、凈石率低。術后給予生理鹽水持續膀胱沖洗、應用止血藥物、抗菌治療后痊愈。

3例輸尿管穿孔患者均是由年輕大夫操作, 原因多是動作粗暴、術中視野不清、盲目操作、結石嵌頓時間長、輸尿管扭曲狹窄及使用碎石器械操作不當、手術時間過長等有關。預防輸尿管穿孔的方法主要是:一定要在直視下進行操作,要遵循沿導絲前進的原則, 不要盲目暴力操作。一旦術中發現輸尿管穿孔, 必須立即終止手術, 并放置支架管引流4~6周。這3例患者均是在視野不清的情況下進鏡, 增大水灌注壓后看到的是脂肪組織, 隨即放入雙J管后結束。為了避免輸尿管損傷, 操作時輕柔, 遇到阻力時不要強行進鏡, 術前熟悉患者輸尿管走行, 導管進入輸尿管后輸尿管鏡直視下進鏡, 避免刺破輸尿管黏膜。若有損傷也不要害怕, 找到損傷上方的輸尿管腔, 留置支架管即可, 要注意的是支架管一定要跨過損傷處。4例輸尿管狹窄患者手術后3個月復查彩超腎積水明顯增加, 皆因輸尿管鏡下氣壓彈道碎石時間長、息肉形成所致。

輸尿管鏡碎石取石術產生結石移位、殘留多見于輸尿管上段結石, 當結石梗阻引起結石上方輸尿管擴張, 輸尿管下方液體灌注時, 結石會向上段移位, 甚至進入腎盂致取石失敗。根據文獻報道其發生率為30%~60%［5］。為避免結石移位, 手術中可以讓患者適當保持頭高腳低位, 當發現結石后,在保持視野清晰的情況下, 盡量保持低壓灌注, 若術中結石滑入腎盂難以取出, 則采取置入支架管后行ESWL治療, 據報道其療效也明顯優于單純的ESWL［6］。

輸尿管鏡取石術后大部分患者會有輕度發熱, 為正常手術反應, 一般3~4 d即可正常, 原因可能與年齡、結石性質、尿路感染、腎盂內壓力等因素有關［7］。部分患者可能會出現38℃以上的高熱, 則要考慮有感染可能, 本組3例患者體溫達39~41℃, 且出現血壓下降, 最低血壓達60/40 mmHg, 均在術后6 h內出現。給予靜脈滴注亞胺培南、糖皮質激素、應用升壓藥物后好轉。經驗教訓是術前沒有把感染控制好, 灌注壓力太大。為避免感染性休克的發生, 術前應用抗生素預防和控制感染。術中嚴格無菌操作, 減少灌注壓力及術后放置引流管并保證引流通暢。加強抗感染治療。

［1］ Low R K.Nephroscopy sheath characteristic and intrarenal pelvic pressure: human kidney model.J endourol, 1999,13(3):205-208.

［2］ Sowter S J, Tolley D A.The management of ureteric colic.Curr Opin Urol, 2006,16(2):71-76.

［3］ Hofman R.Ureteroscopy(URS) for ureteric calculi.Urologe A, 2006, 45(5):637-644.

［4］ 梅驊.泌尿外科手術學.第2版.北京:人民衛生出版社, 2002:869-872.

［5］ 郭應祿.腔內泌尿外科學.第2版.北京:人民軍醫出版社, 1995:175-176.

［6］ 高新,周祥福.微創泌尿外科手術與圖譜.第1版.廣東科技出版社, 2007:126-127.

［7］ 劉志,陳永騫,郝鋼躍,等.輸尿管鏡碎石術治療輸尿管結石臨床分析.臨床泌尿外科雜志, 2006,21(12):921-922.

454650 河南省濟源市人民醫院泌尿外科(楊東)；河南省鄭州人民醫院(胡建亭)

楊東 E-mail：2287456743@qq.com