微創穿刺治療丘腦出血破入腦室43例

王永軍 劉和龍 呼其圖 張勇 馬雪峰

微創穿刺治療丘腦出血破入腦室43例

王永軍 劉和龍 呼其圖 張勇 馬雪峰

目的 探討丘腦出血破入腦室治療方法及效果。方法 根據CT提示丘腦血腫量的多少,破入腦室的多少及是否腦積水、患者意識障礙程度來確定手術。采用丘腦血腫微創穿刺尿激酶溶解血腫、側腦室穿刺外引流、腰大池穿刺置管引流等措施。結果 本組43例患者存活36例, 存活率83.7%, 術后隨訪3個月, 根據ADL(日常生活能力)分級, Ⅰ級4例(9.3%), Ⅱ級7例(16.3%), Ⅲ級13例(30.2%),Ⅳ級9例(20.9%), Ⅴ級3例(7.0%), 死亡7例(死亡率16.3%)。結論 丘腦出血破入腦室行微創血腫穿刺、聯合側腦室穿刺外引流、腰大池穿刺置管引流, 對于丘腦出血能早期進行, 能有效地清除血腫解除腦干、丘腦受壓, 減輕腦水腫, 降低致殘率及病死率。但對于大量血腫以及下丘腦、腦干破壞嚴重, 重度昏迷患者, 手術不能明顯的改善預后。

高血壓；丘腦出血；腦室出血；微創穿刺；尿激酶

回顧分析呼倫貝爾市人民醫院神經外科2007年2月~2012年6月期間的通過微創穿刺血腫治療高血壓丘腦出血破入腦室患者43例, 聯合應用腦室穿刺引流術, 效果滿意,現將臨床治療效果分析總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共43例患者, 男27例, 女16例, 年齡31~79歲, 平均52.5歲。發病到入院時間1~38 h, 既往有高血壓病史者31例, 所有患者均有血壓增高, 手術前不同程度意識障礙, GCS 12分以下, 其中一側瞳孔散大7例, 偏癱或四肢癱34例, 出現應激性潰瘍29例。CT檢查腦內血腫量>15 ml, 且血腫破入腦室至少一側腦室鑄型或出現梗阻性腦積水, 內囊受累31例。

1.2 治療方法 本組病例術前根據顱腦CT測量進行定位,發病大于6 h后, 均應用YL-I型穿刺針行腦內血腫微創穿刺引流。具體應用如下：①首先在CT定位下應用北京萬特福科技公司生產YL-I型微創針行丘腦血腫中心穿刺, 術中清除血腫1/3左右。②腦室出血同時行側腦室額角穿刺, 置10~12F硅膠管行腦室外引流, 先抽吸出部分凝血塊后, 再用0.9%氯化鈉溶液沖洗2~3次, 外接一次性腦室外引流裝置暫關閉引流2~4 h。③術中無新鮮出血經腦實質穿刺針注入尿激酶5~10萬U+0.9%氯化鈉液5~10 ml(注入的液體量不超過抽出血腫量的1/2, 根據血腫量大小靈活決定注入尿激酶的用量), 保留2~4 h開放。術后6 h復查頭部CT后, 根據血腫清除情況確定是否重復注藥, 如丘腦血腫清除滿意且實質內引流管有血性腦脊液引流出, 且搏動良好, 則改用腦室引流瓶, 與腦室端引流瓶等高或適當根據引流量情況調整(高度在腦室水平上10~15 cm)。為了降低顱內感染風險, 在術后1~2 d內完成應用尿激酶沖洗血腫腔, 注藥次數不超過3次(因實質內血腫腔注入尿激酶通常會部分進入腦室, 故大多腦室端不再另行尿激酶沖洗)。YL-I型穿刺針通常72 h拔除。丘腦穿刺針拔除后行腰大池持續引流術。腦室引流管通常留置不超過7 d, 拔管前行閉管試驗24 h。

2 結果

本組43例患者根據術后2~7 d復查CT的結果顯示, 血腫清除1/2以上39例(90.7%), 清除2/3以上33例(76.7%), 清除90%以上13例(30.2%), 腦室內出血完全清除11例(25.6%),清除2/3以上26例(60.5%), 術后再出血4例(9.3%)。為保持呼吸道通暢, 11例行氣管切開術。術后隨訪3個月, 根據ADL(日常生活能力)分級, Ⅰ級4例(9.3%), Ⅱ級7例(16.3%),Ⅲ級13例(30.2%), Ⅳ級9例(20.9%), Ⅴ級3例(7.0%)。死亡7例(死亡率16.3%), 死亡原因包括腦疝4例, 肺部感染呼吸衰竭等并發癥3例。

3 討論

丘腦出血破入腦室是高血壓腦出血中較為危重的類型,在高血壓腦出血中, 丘腦出血占10%~15%［1］, 丘腦血腫量多時極易破入腦室系統, 腦室積血過多或血腫鑄型導致腦脊液循環通路受阻, 顱內壓急劇增高, 同時血腫向內擴展擠壓和破壞下丘腦、中腦, 由于占位效應、阻塞性腦積水, 臨床癥狀很快惡化, 昏迷加深, 高熱, 應激性潰瘍, 病情進展快, 嚴重時極易形成腦中心疝, 危及生命［2］。對于術前深昏迷且已經雙側瞳孔散大、去腦強直者, 腦干結構受損嚴重, 大量血腫有多種合并癥者, 手術效果差, 不能改變病情［3］。

本組患者3例高齡重癥患者, 70歲以上, 發病后合并重度吸入性肺炎, 應激性潰瘍, 1例糖尿病, 2例重癥高血壓,全身狀況差, 死于腦疝或并發癥。4例患者再出血考慮存在高血壓控制不良、發病早期手術及腦實質血腫分散不規則等因素。對于GCS 8分以下, 預計短期無清醒可能者, 或呼吸功能差合并吸入性肺炎的重癥患者, 術后早期行氣管切開,以利于呼吸道管理, 減少低氧血癥的發生, 更有利于對肺部感染控制。微創穿刺治療高血壓腦出血已被認為是外科治療有效手段［4］, 如果能早期及時徹底清除血腫, 有助于防止血腫擴大、減少毒性物質以及炎性反應介質對周圍腦組織的繼發損傷, 降低顱高壓, 改善血腫周圍半暗區的神經功能, 減輕腦血管痙攣的發生, 從而達到減少并發癥、后遺癥和改善預后的目的。手術時機的把握對術后的恢復至關重要, 劉愛華等［5］認為高血壓腦出血后6~8 h內是較好的微創手術時機,在臨床實踐中, 發現超早期手術的患者術后往往因血壓不易控制, 波動大, 而易發生再出血。建議除非緊急情況, 一般最好在血腫穩定或發病6 h后進行微創穿刺治療為宜。本組患者手術時機多在6~48 h進行。但對于血腫腔內應用尿激酶用藥時機、用藥量、用藥次數等方面存在爭議［6］。縮短殘存血腫引流時間, 即可最大限度減少對中樞的損害。運用尿激酶的量應足夠大, 以維持腦室內血腫周圍的纖溶作用達到最大速度, 縮短引流時間。范東等［7］認為大劑量尿激酶的應用, 做到快速液化血腫, 減少注藥次數及帶管時間, 減少感染發生的可能性, 大劑量尿激酶并沒有明顯增加出血的風險,效果明顯優于小劑量。由于丘腦出血破入腦室系統后, 血腫腔與腦室系統之間有一自然通道, 腦室端引流管通常不需另行注入尿激酶, 部分患者腦室內血塊較多者, 可在第一次復查CT后經腦室引流管注入尿激酶2~3萬U, 因大量尿激酶注入腦室患者出現持續發熱情況多見。單側腦室引流效果不佳可行雙側腦室引流。本組43例患者均采用了丘腦血腫穿刺聯合側腦室穿刺引流術, 其中6例進行了雙側腦室引流, 取得了明顯的效果。微創穿刺雖然應用具有一定局限性, 如不能直視下操作, 清除血腫不徹底, 不能有效止血, 但具有創傷小、操作簡單、費用低、快速、療效顯著、易于推廣等優點,對于中小量血腫, 深部血腫患者較為適合, 尤其對于基層醫院有很高的實用價值。

［1］ Shah SD, Kalita J, Misra UK, et al.Prognostic predictors of thalamic hemorrhage.J Clin Neurosci, 2005,12(5):559-561.

［2］ 饒明俐,林世和.腦血管疾病.北京:人民衛生出版社, 2002: 136-138.

［3］ Rohde V, Schller C, Hassler WE.Intraventricular recombinant tissue plasminogen activator for lysis of intraventricular haemorrhage.Neurosurg Psychiatry, 1995,58(4):447-451.

［4］ 劉紅梅,王文志,李滌.微創穿刺術與小骨窗開顱術治療腦出血的隨機對照研究.中華老年腦血管病雜志, 2007,9(3):173-176.

［5］ 劉愛華,黃煒,譚源福,等.早期微創手術治療高血壓性腦出血.中華急診醫學雜志, 2006,15(3):249-251.

［6］ 朱其義,蔣建章.復合交替引流治療重癥自發性腦室出血臨床觀察.中國腦血管病雜志, 2004,1(6):280-281.

［7］ 范東,汪學清,孟濤,等.微創軟通道大劑量尿激酶治療高血壓腦出血72例.寧夏醫學雜志, 2012,34(5):458-459.

021008 內蒙古呼倫貝爾市人民醫院神經外科

王永軍