跨橫竇骨瓣成形術治療橫竇騎跨性硬膜外血腫26例

李國鋒 元少鵬 肖偉利

跨橫竇骨瓣成形術治療橫竇騎跨性硬膜外血腫26例

李國鋒 元少鵬 肖偉利

目的 探討跨橫竇骨瓣成形術治療橫竇騎跨性硬膜外血腫的方法與療效。 方法 回顧性分析跨橫竇骨瓣成形術治療的26例橫竇騎跨性硬膜外血腫的臨床資料, 全部病例術前均行頭顱CT平掃檢查確診, 氣管插管全麻下行跨橫竇骨瓣成形術清除橫竇騎跨性硬膜外血腫。結果 術后復查頭顱CT示：橫竇騎跨性硬膜外血腫已清除, 橫竇減壓效果良好, 骨瓣復位良好。按格拉斯哥預后評分術后恢復良好21例, 重度殘疾1例, 中度殘疾4例。結論 跨橫竇骨瓣成形術治療橫竇騎跨性硬膜外血腫可有效減少手術時間, 血腫清除徹底, 能更好地避免橫竇受壓, 骨瓣復位符合解剖學的要求, 可作為治療橫竇騎跨性硬膜外血腫較理想的手術方式之一。

顱腦損傷； 硬膜外血腫；橫竇；骨瓣成形術

橫竇騎跨性硬膜外血腫是外傷性顱內血腫的一種特殊類型, 臨床表現不典型, 早期不易發現, 進展變化快, 預后差［1］。本院從2009年1月~2013年6月間應用跨橫竇骨瓣成形術治療橫竇騎跨性硬膜外血腫26例, 療效滿意, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組26例, 男20例, 女6例；年齡8~62歲,平均38.6歲。致傷原因：車禍傷12, 墜落傷8例, 跌倒傷4例,打擊傷2例。受傷類型：著力部位均為枕部, 其中減速性損傷24例, 加速性損傷2例。

1.2 臨床表現 傷后有原發性昏迷18例, 其中有中間清醒期5例, 無昏迷8例。入院時GCS計分：5分1例, 6~8分3例, 9~12分18例, 13~15分4例；頻繁嘔吐16例；劇烈頭痛21例；頸部抵抗19例；一側瞳孔散大1例。

1.3 影像學檢查 26例患者術前均行頭顱CT平掃檢查確診為橫竇騎跨性硬膜外血腫, 其中22例首次頭顱CT平掃即確診, 4例為遲發性。血腫位于左側10例；右側16例, 均為單發；主體位于幕上15例, 幕下11例。根據多田式公式估算血腫量25~65 ml, 平均35.2 ml。3例合并有不同程度的對沖性腦損傷。19例在頭顱CT骨窗位上見到枕骨線形骨折, 7例為人字縫分離性骨折。

1.4 手術方式 26例患者均在氣管插管全麻下采取病變側在上的側臥位, 采取正中向外的鉤形切口人路, 骨瓣位置大小按血腫范圍而定, 在血腫邊緣橫竇上下分別鉆兩孔, 取銑刀銑開骨質形成跨橫竇骨瓣, 游離骨瓣, 清除血腫, 在遠離橫竇的骨窗邊緣懸吊硬膜。注意粘附于靜脈竇極少量血凝塊不必強行剝離以免損傷竇壁引起大出血。血腫清除后, 尋找出血源予以止血。一旦發現橫竇損傷出血, 術中立即用手指壓迫或墊棉片后用手指壓迫止血, 吸盡出血, 逐一松開靜脈竇損傷處, 判斷損傷程度, 對縫隙狀靜脈竇損傷(損傷<0.5 mm者),直接滴上醫用耳腦膠數滴便可封閉靜脈竇損傷處, 對于較大(損傷>0.5 mm)的損傷, 或有靜脈竇缺損者, 可壓上略大于創口的肌筋膜片, 在肌筋膜片的周圍滴上醫用耳腦膠, 先控制住一端, 吸盡局部血液, 取大小合適的明膠海綿, 壓扁, 在二者之間滴上此膠, 再加一片明膠海綿快速壓上裂口處數秒鐘［2］。硬膜外置一硅膠負壓引流管, 骨瓣復位固定, 分層縫合頭皮切口。

2 結果

術后復查頭顱CT示：橫竇騎跨性硬膜外血腫已清除,橫竇減壓效果良好, 骨瓣復位良好。按格拉斯哥預后評分術后恢復良好21例, 重度殘疾1例, 中度殘疾4例。

3 討論

橫竇騎跨性硬膜外血腫是外傷性顱內血腫的一種特殊類型, 其早期臨床表現不典型, 不易發現, 相對其他類型的外傷性顱內血腫來說在臨床上較少見, 但如果延誤診斷和治療不及時, 可導致患者死亡的嚴重后果。因后顱窩容量較小,代償空間有限, 加上血腫可能壓迫靜脈竇、腦干及腦脊液循環通道, 導致靜脈回流及腦脊液循環受阻后急劇的顱內壓增高, 甚至腦干功能衰竭, 病情進展極快, 需要盡快清除血腫,解除受壓。一旦出現枕骨大孔疝, 延髓受壓呼吸停止, 則預后較差。作為神經外科醫師必須警惕并重視此類患者早期診斷和治療。本組26例患者均有明確的枕部外傷史, 都能在頭顱CT骨窗位上見到不同程度的枕骨線形骨折或人字縫分離, 有4例首次頭顱CT平掃未發現橫竇騎跨性硬膜外血腫。其中有1例患者傷后呈持續昏迷狀態, 入院時首次頭顱CT平掃提示：雙額葉腦挫裂傷并由枕骨骨折。入院后表現為躁動不安, 頻繁嘔吐, 經脫水治療無改善, 即緊急復查頭顱CT發現右側枕部橫竇騎跨性硬膜外血腫量約45 ml。經緊急開顱手術治療而轉危為安。作者認為現在隨著CT檢查的普及,對橫竇騎跨性硬膜外血腫的診斷并不難, 關鍵是專科的醫務人員要重視病情的觀察和及時動態頭顱CT檢查。

騎跨橫竇硬膜外血腫出血來源于顱骨骨折板障出血、人字縫分離造成硬膜外血管撕裂或橫竇撕裂所致, 可以是單一因素或幾種出血源同時存在［3］。當枕部外傷時骨折線越過橫竇或凹陷性骨折位于橫竇上方時, 易致橫竇損傷出血。本組26例患者均有明確的開顱手術指征, 進行了開顱手術治療,有7例在術中發現不同程度的橫竇損傷出血, 無橫竇完全斷裂者。橫竇是顱內最大的成對的硬膜竇之一, 硬膜竇的管壁由堅韌的纖維結締組織構成, 不具有彈性, 當硬膜竇損傷破裂時, 由于竇壁無彈性, 管腔不能回縮塌陷, 因此出血兇猛、止血困難, 還有發生空氣栓塞的危險［4］。神經外科手術中靜脈竇損傷是一個比較棘手的問題, 處理不當可致大量失血,甚至術中休克死亡, 手術中能否及時可靠止血是此類手術成敗的關鍵。術中應用醫用耳腦膠修復損傷的橫竇, 效果滿意。此膠粘合可靠, 能使明膠海綿與竇壁之間及肌筋膜與竇壁之間快速緊密粘合, 止血效果確切［2］。而且明顯縮短了操作時間, 也避免了過分懸吊和填塞止血所致的橫竇受壓。

騎跨橫竇硬膜外血腫傳統的手術方式采用橫竇下骨窗開顱、橫竇上骨瓣開顱術, 并以保留橫竇表面骨橋懸吊硬膜止血為特點［5］。本院在2009年以前一直使用傳統的手術方式治療騎跨橫竇硬膜外血腫, 也取得了較好的療效, 但存在一定的缺陷。自2009年引進了自停開顱鉆銑刀系統以來, 作者進行了術式的改良, 采用跨橫竇骨瓣成形術治療橫竇騎跨性硬膜外血腫, 取得了滿意的療效。26例患者術后血腫已清除, 橫竇減壓效果良好, 骨瓣復位良好。按格拉斯哥預后評分術后恢復良好21例(占80.77%)。作者認為跨橫竇骨瓣成形術較傳統手術方式具有以下優點：①節省了開顱的時間,可以盡快徹底的清除血腫, 減低顱內壓, 避免殘余血腫對橫竇的壓迫。②術中橫竇得到徹底暴露, 有利于直視下妥善處理橫竇的損傷出血。③避免了過分懸吊和填塞明膠海綿止血所致的橫竇受壓。④骨瓣復位符合解剖學的要求, 保證了顱腔盡可能的符合術前的生理環境。⑤避免了傳統手術方式所致的顱骨缺損, 有利于患者克服術后恐懼的心理障礙。

總之, 跨橫竇骨瓣成形術治療橫竇騎跨性硬膜外血腫可有效減少手術時間, 血腫清除徹底, 能更好地避免橫竇受壓,骨瓣復位符合符合解剖學的要求, 可作為治療橫竇騎跨性硬膜外血腫較理想的手術方式之一。

［1］ Karasu A,Sabanci PA, Izgi N, et al.Traumatic epidural hematomas of the posterior cranial fossa.Surg Neurol, 2008,69(3):247-251.

［2］ 袁輝勝,鄭虎,孫榮君,等.醫用耳腦膠在神經外科的應用.中圍臨床神經外科雜志, 2007,12(4):242-243.

［3］ 房文峰,蔡學見,胡天樹,等.外傷性騎跨橫竇硬膜外血腫.中華創傷雜志, 1999,15(8):466.

［4］ 芮德源,陳立杰.臨床神經解剖學.第l版.北京:人民衛生出版社, 2010:633-635.

［5］ 張洪俊,司永兵,張榮偉,等.橫竇騎跨性硬膜外血腫的診斷治療.中華神經外科雜志, 1996,11(12):381.

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