腹腔鏡在剖宮產切口瘢痕妊娠中的臨床應用分析

朱翠蘭 賀全勤

腹腔鏡在剖宮產切口瘢痕妊娠中的臨床應用分析

朱翠蘭 賀全勤

目的 探討腹腔鏡在剖宮產切口瘢痕妊娠中應用的優勢及可行性。方法 回顧性分析本院2012年1月～2014年1月收治的剖宮產切口瘢痕妊娠患者20例的臨床資料, 其中15例采用腹腔鏡下剖宮產切口瘢痕妊娠病灶清除術和清宮術。結果 ①鏡下見妊娠物凸向腹腔, 子宮下段包塊明顯的行病灶清除加清宮術加子宮創面縫合術。手術時間40～80 min。術中出血200～400 ml。②鏡下見子宮下段完整, 無明顯外凸包塊, 行清宮術, 查找絨毛組織, 觀察陰道無活動性出血。手術時間10～20 min。出血20～30 ml。術后復查血HCG正常。結果 結合血HCG及超聲檢查, 剖宮產切口瘢痕妊娠選擇腹腔鏡下手術治療, 效果好, 易被患者接受。

腹腔鏡;剖宮產切口瘢痕妊娠;清宮術

隨著剖宮產率的上升, 剖宮產切口瘢痕妊娠的發生越來越多, 具統計, 剖宮產切口瘢痕妊娠發生率占妊娠總數的5‰［1］,如何治療剖宮產切口瘢痕妊娠成為當今醫療界關注的要點,由于最初的子宮動脈栓塞術存在術后2～3 d清宮術中、術后大出血及子宮穿孔風險, 隨著腹腔鏡微創技術的日臻成熟及患者對此項技術的逐漸了解和接受, 河南省駐馬店市中心醫院對收治的剖宮產切口瘢痕妊娠患者選擇性采用腹腔鏡下病灶清除術的治療方案收到滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月～2014年1月本院收治的剖宮產切口瘢痕妊娠20例, 患者入院后查彩超及化驗血HCG, 血HCG≥4000 mIU/ml, 彩超提示：剖宮產切口瘢痕妊娠病灶≥2.0 cm者15例, 年齡22～42歲, 平均(33.22±6.34)歲, 既往剖宮產史1～3次, 平均(1.23±0.22)次, 妊娠史2～5次, 平均(1.88±0.86)次, 距剖宮產時間間隔1～5年, 平均(2.04±3.01)年。主要癥狀為停經40～60 d后陰道淋漓流血,其中10例伴間斷性陣發性下腹痛, 無下墜感,3例伴惡心、嘔吐等早孕反應,2例因藥物流產失敗入院。血HCG≤4000 mIU/ml, 彩超提示：剖宮產切口瘢痕妊娠病灶＜2.0 cm者5例,采用甲氨蝶呤加米非司酮加中藥保守治療治愈。

1.2 方法 患者術前禁食水8 h, 采用全身麻醉, 取頭低足高膀胱截石位于手術臺上, 消毒術區皮膚及陰道, 取臍輪上緣穿刺置鏡。探查見:①鏡下見子宮下段切口瘢痕處明顯外凸包塊, 紫藍色妊娠物凸向腹腔10例, 取闌尾麥氏點及其對應位置、臍下3.0 cm偏左3.0 cm處穿刺置械, 分離包塊周圍組織, 下推膀胱, 防止損傷膀胱, 行鉗刮術刮出妊娠物及子宮下段破裂口邊緣組織, 縫合子宮創面, 修復子宮完整性并止血。②鏡下見子宮下段完整, 無明顯外凸包塊5例, 行清宮術, 查找絨毛組織, 觀察陰道無活動性流血。術后復查血HCG, 給予縮宮素及抗生素對癥治療。

2 結果

2.1 腹腔鏡下治療外凸型剖宮產切口瘢痕妊娠, 因需行子宮下段創面縫合術, 手術時間40～80 min, 術中出血200～400 ml。子宮下段完整, 無創面, 無需縫合, 手術時間10～20 min,出血20～30 ml。

2.2 術后第1天復查血HCG下降明顯, 其中血HCG≥1000 mIU/ml者2例均為無外凸型, 術后給予甲氨蝶呤50 mg單次肌內注射, 術后2周復查血HCG1例正常,1例下降明顯,但未降至正常, 觀察2周后復查血HCG正常。術后病理提示：凝血塊及絨毛組織。

2.3 隨訪結果 術后25～40 d, 月經均恢復正常, 彩超提示：子宮正常。結合血HCG及超聲檢查, 剖宮產切口瘢痕妊娠選擇腹腔鏡下手術治療, 效果好, 易被患者接受。

3 討論

剖宮產切口瘢痕妊娠是妊娠物種植于剖宮產瘢痕部位的特殊異位妊娠, 存在特殊的病理生理基礎, 但確切的發病機制不清［2］。診斷主要依據剖宮產病史、停經史, 血HCG及彩超結果, Vial等［3］建議將剖宮產切口瘢痕妊娠分為兩型：Ⅰ型, 內生型, 妊娠物向宮頸管內或宮腔生長；Ⅱ型, 外生型,妊娠物種植于剖宮產切口瘢痕深部, 并向膀胱、腹腔方向生長, 更易發生子宮破裂。本文就此分型并采取不同的治療方法, 均取得滿意療效。

由于剖宮產切口瘢痕妊娠治療不當, 有致命性大出血的危險性, 故對有剖宮產史患者的早孕, 應首先排除剖宮產切口瘢痕妊娠, 一旦確診剖宮產切口瘢痕妊娠, 應立即收住院,積極術前準備。治療方案主要依據臨床癥狀、彩超結果及血HCG水平。經過近幾年對收治的剖宮產切口瘢痕妊娠的療效觀察, 由初期的盲目清宮大出血, 急診子宮動脈栓塞術止血, 術后2～3 d再次清宮, 到目前腹腔鏡下剖宮產切口瘢痕妊娠病灶清除術, 或藥物保守治療, 各有其適應證及優缺點。前者對于病情不明, 宮腔急性大出血者, 止血快, 療效確切, 為術后清宮及保留子宮創造條件；但此手術存在術后需制動24 h, 疼痛重, 再次清宮仍有出血多的風險。對于血HCG≤4000 mIU/ml, 彩超提示：剖宮產切口瘢痕妊娠病灶≤2.0 cm者, 采用藥物保守治療效果最佳, 患者疼痛輕, 費用低；但存在化療藥的肝功能損害、脫發、口腔潰瘍等藥物副作用的風險, 由于保守治療陰道流血時間長, 易致宮腔感染、盆腔炎、月經紊亂及宮腔粘連, 甚至不孕等并發癥的風險。經各種保守治療方法處理的患者, 由于不能徹底清除病灶,隨時存在大出血、子宮破裂的危險。且遺留瘢痕有可能增加下一次剖宮產切口瘢痕妊娠的風險可能［4］。而傳統的開腹手術, 由于剖宮產切口瘢痕妊娠組織血運豐富, 周圍組織較薄,病灶血運狀況在術前只能間接評估, 有導致術中發生大出血,切除子宮的可能［5］。目前采用的腹腔鏡下剖宮產切口瘢痕妊娠病灶清除術, 對于診斷明確, 病情穩定的患者, 手術創傷小, 術中出血少, 術后恢復快, 但費用較高。

總之, 經過對剖宮產切口瘢痕妊娠治療的探索, 對于診斷明確, 病情穩定, 經濟條件較好的患者, 腹腔鏡下剖宮產切口瘢痕妊娠病灶清除術是一種較為理想的治療方案。

［1］ Al-Nazer A, Omar L, Wahba M, et al. Ectopic intramural pregnancy developing at the site of a cesarean section scar. Cases J,2009(2):9404-9407.

［2］ Elizabeth A, Little, Bahar Moussavian, et al. Horrow, cesarean delivery scar ectopic pregnancy. Ultrasound Quarterly,2010,26(2):107-109.

［3］ Vial Y, Petignat P, Hohlfeld P. Pregnancy in a cesarean scar. UItrasound Obstet Gynecol,2000,16(6):592-593.

［4］ Halperin R, Schneider D, Mendlovic S, et al. Uterine-preserving emergency surgery for cesarean scar pregnancies:anther medical solution to an iatrogenic problem. Fertil Steril,2009,91(6):2623-2627.

［5］ 余運芬, 魯寶玉, 蔣艷, 等.剖宮產子宮瘢痕部位妊娠誤診1例.實用婦產科雜志,2012,28(2):158-158.

463000 河南省駐馬店市中心醫院婦產科