腰椎附件巨大骨軟骨瘤1例

·病例報告·

腰椎附件巨大骨軟骨瘤1例

吳 娜1，杜鑫沖2，王 軍2
（1.河北北方學院附屬第一醫院消化內科，河北 張家口 075000；2.河北北方學院附屬第一醫院骨科，河北 張家口 075000）

骨軟骨瘤；診斷；治療

患者，男性，47歲。主因腰部疼痛 3個月，加重伴右下肢疼痛麻木無力1個月于2012年2月入院。患者于3個月前無明顯誘因出現腰背部疼痛，未予重視，自行口服止痛藥物治療，癥狀時輕時重。1個月前活動后突然出現右下肢疼痛麻木，同時伴有右下肢無力，就診于當地醫院，診斷為“腰椎間盤突出癥”，給予止痛及對癥治療，癥狀未見明顯緩解，呈進行性加重。查體：脊柱生理曲度存在，無明顯后突及側彎畸形，L5～S1椎體水平壓叩痛（＋），向右下肢放射。右側脛骨前肌及母背伸肌肌力Ⅳ 級，余肌群肌力未見明顯異常，右小腿外側及足背皮膚感覺較對側減弱，右側膝、跟腱反射減弱，左下肢運動感覺反射正常。實驗室相關檢查提示正常。X線片顯示L5、S1右側高密度影，密度不均，形狀不規則，未見明顯骨質破壞及骨膜反應。CT顯示L5～S1水平右側突入椎管的骨性腫塊，端部膨大，呈“菜花”樣改變，相應的神經根受壓，椎管內空間明顯變窄（圖1，2）。考慮為右側椎板及下關節突增生致椎管狹窄壓迫脊髓及神經根。術前初步診斷：L5椎體附件骨軟骨瘤。手術方法：硬膜外麻醉成功后，患者左側臥位，以L5水平為中心，取后背正中切口，充分顯露病椎棘突及椎板，術中探查見腫物較大，包膜完整，呈結節狀，有白色軟骨帽，咬骨鉗咬除錐板及下關節突外生腫塊，再利用小斜面椎板咬骨鉗自其椎板外側及病椎棘突根部行縱向咬除，使椎板內、外側緣完全游離，再咬斷其上、下極相連部后，用神經剝離子緊貼椎板下仔細剝離，完整取出椎板及突入椎管的骨性突出物，咬骨鉗咬除殘余下關節突。術中可見 L5椎體右側附件骨性突起物約 30mm×30mm× 20mm，受壓處硬膜外脂肪消失，硬膜囊表面有壓跡，充分將脊髓和神經根減壓后，慶大霉素沖洗切口，置引流管后，逐層縫合。術后病理診斷結果：腰椎骨軟骨瘤（圖3）。術后患者癥狀消失，術后9d拆線出院。隨訪2年，局部愈合良好，腰部及下肢癥狀恢復滿意，臨床癥狀及局部未復發。

圖1 術前腰椎CT斷層平掃

圖2 術前腰椎CT三維重建

圖3 術后病理切片（×40）

討論骨軟骨瘤是骨表面的一骨性突起，是臨床上常見的良性骨腫瘤之一，可分為單發性和多發性，好發于四肢長骨干骺端。脊柱骨軟骨瘤發病率低，僅有1.3%～4.1%，占脊柱腫瘤的3.9%，占椎管腫瘤的0.4%［1］。骨軟骨瘤也稱外生骨疣，系良性骨腫瘤，青少年男性多見，占良性骨腫瘤的45%，占骨腫瘤的12%，發生惡變低于1%，好發生于長管狀骨的干骺端，短骨及扁平骨也有發生，脊椎發病率低。脊柱骨軟骨瘤多好發于頸椎［2］，報道病變最多發生在棘突，腰椎小關節骨軟骨瘤少見。臨床癥狀與腰椎疾患類似，難以鑒別。脊柱骨軟骨瘤因病情進展緩慢，癥狀體征不典型，發病部位較隱蔽，故難以診斷，容易造成誤診。有研究［3－4］表明脊柱骨軟骨瘤可伴有神經放射痛及足下垂、馬尾神經癥狀。發現本病的首選檢查是CT和MRI。CT可以清晰顯示腫塊生長部位、與周圍的解剖關系以及對椎管有無侵占情況，而三維重建可以更為直觀地立體觀察腫塊的情況。MRI能清楚顯示椎管脊髓及周圍組織有無受壓，脊髓有無變性高信號。這些影像學表現對于疾病診斷、手術策略的制定及預后效果的評估具有很好的指導意義。

盡管脊柱骨軟骨瘤系良性骨腫瘤，但其侵入椎管后易累及脊髓及椎管周圍重要組織而引起嚴重后果，預后與是否早期診斷及手術時機的把握有很大的關系，故一旦確診本病，應早期積極行手術治療。手術策略的制定取決于腫瘤切除后脊柱穩定性是否受到明顯破壞，如穩定性差則應同時一期加行植骨融合及內固定術。椎管內占位手術風險較大，術前應仔細閱片，詳細制定手術方案以降低手術失敗風險。如腰椎疾患合并腰椎不穩，需加行植骨融合及內固定術，可以取得良好的效果［5］。本例患者僅切除右側椎板和下關節突，保留棘突及對側椎板及上下關節突，脊柱穩定性未遭受明顯影響，故未行內固定及植骨融合術。術后2年對患者隨訪顯示，腰背部及右下肢疼痛消失，右小腿外側及足背皮膚麻木感較術前明顯好轉，右側脛骨前肌及母背伸肌肌力Ⅴ級，局部及臨床癥狀未反復及復發。對于交界性腫瘤，單純切除復發率很高，應采取廣泛切除的方法可以大大降低復發率［6］。有報道表明骨軟骨瘤單發者惡變率為1%，多發者惡性率相對較高，為10%，病變復發或突然快速生長則為惡變的前兆［7］。故骨軟骨瘤行手術治療，應完整切除腫瘤、軟骨帽及基底至正常骨質，以防惡變［8］。有研究［9］統計 635例軟骨肉瘤患者中，由單發性或多發性脊柱骨軟骨瘤惡變而來的有 7例。Tubbs等［10］報道 1例頸椎骨軟骨瘤患者于術后6個月復發。因此，對骨軟骨瘤患者應長期隨訪，囑患者定期復查，如發現病變復發或快速生長時應及時復診，警惕惡變的可能性。

（本文編輯：劉斯靜）

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（本文編輯：劉斯靜）

R738.3

C

1007-3205（2014）10-1134-03

2014－06－19；

2014－07－12

吳娜（1984－），女，河北衡水人，河北北方學院附屬第一醫院醫師，醫學碩士，從事消化內科疾病診治研究。

10.3969／j.issn.1007-3205.2014.10.006