重構(gòu)醫(yī)患信任危機刻不容緩

侯英杰

[摘要] 2007年11月21日北京朝陽醫(yī)院京西分院發(fā)生因孕婦家屬拒簽手術(shù)同意書而致孕婦死亡事件。社會各界輿論嘩然，同情、反對、質(zhì)疑等紛至沓來。本文從醫(yī)患信任危機的角度，對此事件進行了闡釋，并提出建議與對策。

[關(guān)鍵詞] 孕婦死亡；醫(yī)患信任危機；對策

[中圖分類號] R197.1 [文獻標(biāo)識碼] C [文章編號] 1673-9701（2014）14-0122-03

當(dāng)前，因為患者對醫(yī)院信任感缺失、醫(yī)療糾紛不斷增加，導(dǎo)致醫(yī)院也變得愈發(fā)小心謹(jǐn)慎，對患者缺乏信任，處處留心“免責(zé)”，患者家屬不簽“生死狀”就絕不動手術(shù)的現(xiàn)象時有發(fā)生，進而出現(xiàn)醫(yī)患之間越來越不信任的惡性循環(huán)。正是在這種背景下，在北京打工的肖志軍作出偏執(zhí)而愚昧的決定：堅決拒絕在懷孕妻子李麗云的手術(shù)同意書上簽字。肖志軍事件中我們需要檢討的絕非僅僅是“簽字制度”的“補漏”問題，而應(yīng)著手于整個醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的公共信任感的重建。這無疑是一個更艱巨和龐雜的系統(tǒng)工程。

1事件回放

據(jù)報道，2007年11月21日下午，在北京打工的肖志軍帶著9個月身孕的妻子李麗云來到北京朝陽醫(yī)院京西分院就診。醫(yī)生診斷：肺炎已導(dǎo)致李麗云心肺功能下降，必須馬上進行剖腹產(chǎn)手術(shù)。開始李麗云要求肖志軍來決定，肖不同意手術(shù)，后醫(yī)生欲征求李本人意見時，李已陷入昏迷，無法自主表達。院方擔(dān)心肖因經(jīng)濟原因不肯簽字，同意李麗云免費住院，但肖仍不簽字，并拒絕告知李麗云其他親屬的聯(lián)系方式。醫(yī)院緊急請示主管部門，得到“如果家屬不簽字，不得進行手術(shù)” 的指示。醫(yī)生只得采用藥物急救，不敢“違法”進行手術(shù)。當(dāng)晚7點20分，22歲的李麗云因呼吸、心肺衰竭不治身亡。

11月28日北京市衛(wèi)生局新聞發(fā)言人表示，在本起事件中，依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》（以下簡稱《條例》），醫(yī)院依法履行了告知義務(wù)，在其關(guān)系人仍明確拒絕手術(shù)情況下，一邊積極說服，一邊搶救治療，做好手術(shù)準(zhǔn)備，其做法符合法律。另外，法律規(guī)定醫(yī)院有“特殊干預(yù)權(quán)”，但前提是“無法取得患者意見又沒有家屬或者關(guān)系人在場”，在此事件中，醫(yī)院的干預(yù)權(quán)受到了患者家屬的明確阻礙，導(dǎo)致手術(shù)無法實施。

2質(zhì)疑與思考

在北京，在一個搶救條件一應(yīng)俱全的醫(yī)院，本可以挽救的兩條生命卻因為家屬的錯誤決定而消亡。悲劇的發(fā)生再次觸動了人們的神經(jīng)，在譴責(zé)孕婦丈夫愚昧無知的同時，人們將更多的質(zhì)疑拋向了院方：冰冷的制度與鮮活的生命，孰輕孰重？對制度負(fù)責(zé)還是對生命負(fù)責(zé)？

12月10日衛(wèi)生部新聞發(fā)言人表示，手術(shù)和特殊檢查、特殊治療的這種簽字制度，設(shè)立的初衷是為了保障患者的權(quán)利，對醫(yī)療機構(gòu)而言，是必須履行的義務(wù)。患者在治療過程當(dāng)中，應(yīng)當(dāng)有自主選擇的權(quán)利，手術(shù)之前，簽字同意制度體現(xiàn)了對生命的尊重，同時也可以有效防止醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員濫用權(quán)力。簽字制度并不意味著責(zé)任的轉(zhuǎn)移。醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員得到患方的簽字，只能說明患方同意實施醫(yī)療行為，并不能免去醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員一旦違反醫(yī)療原則所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任。

法學(xué)專家表示，手術(shù)簽字制度并不能成為醫(yī)療機構(gòu)見死不救或醫(yī)務(wù)人員推脫責(zé)任的“擋箭牌”。如果貿(mào)然取消或弱化這一程序，結(jié)果可能非但無以強化醫(yī)療機構(gòu)的救治義務(wù)，且使患者處于更加不利位置[1]。

盡管如此，醫(yī)院的行為仍不能被理解、接受，相反，人們的責(zé)難并沒有減弱絲毫。為什么？究其原因，醫(yī)患之間的信任危機是主要的“罪魁禍?zhǔn)住?。是醫(yī)患信任危機導(dǎo)致悲劇的發(fā)生！醫(yī)患信任危機使醫(yī)院又一次成為輿論非難的焦點！

許多人認(rèn)為，醫(yī)院明知孕婦情況危急，且面對的是既無醫(yī)療常識又有些愚昧的家屬，這種情況屬于法律規(guī)定的“遇到其他特殊情況”，醫(yī)院可以行使“特殊干預(yù)權(quán)”，不論家屬簽字與否，都不妨礙醫(yī)院進行搶救，畢竟生命無價，一旦逝去將永遠(yuǎn)無法挽回！醫(yī)生不應(yīng)墨守陳規(guī)，在制度與生命面前，醫(yī)生應(yīng)該毫不猶豫地選擇后者。本案中，死神已逼近患者，醫(yī)方仍按《條例》行事，其行為與“寧可相信尺碼，也不相信自己的腳”的寓言故事沒什么兩樣？

但我們不要忽略這個悲劇中的一個重要的細(xì)節(jié)：肖志軍不但不簽字，還寫下了“堅持用藥治療，堅持不做剖腹手術(shù)，后果自負(fù)”的字樣。為什么肖志軍會表現(xiàn)得如此極端呢？原因就在于他對醫(yī)院的極度不信任——戒備、狐疑、包容度低、缺乏安全感，認(rèn)為醫(yī)院是小病大治，堅稱“她還不到生孩子的時候，只是得了感冒，配點藥、輸下液就行了”。此時，如果醫(yī)生違背其意愿，強行手術(shù)，那么，不論結(jié)果如何，醫(yī)方均面臨被患者家屬起訴、遭各界非議的風(fēng)險。

在肖志軍極端舉動的背后，起到支撐作用的，是我們這個社會對醫(yī)院持有的普遍信任危機。那么這種危機產(chǎn)生的根源是什么？主要有以下幾點：“首先，醫(yī)療體制改革不夠深入，不能適應(yīng)不同患者的需求，醫(yī)療資源分配不合理；其次，醫(yī)院過于追求經(jīng)濟效益，增加了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，影響了良好醫(yī)患關(guān)系的建立；再次，醫(yī)療社會保障體系的覆蓋面還未全面鋪開，看病難、看病貴的現(xiàn)象仍然存在”[2]，這些因素導(dǎo)致“單純的醫(yī)學(xué)準(zhǔn)則和醫(yī)療職業(yè)道德被強大的經(jīng)濟車輪和多元化的思想觀念所撞擊，穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系開始瓦解，醫(yī)患矛盾和糾紛迅速增加，不僅嚴(yán)重影響了醫(yī)療工作本身，還成為普遍性的社會矛盾”[3]。

我們的醫(yī)療體制改革把醫(yī)院變成了贏利機構(gòu)，醫(yī)院的運作模式和醫(yī)生的觀念發(fā)生了重大變化，由此產(chǎn)生的問題層出不窮，醫(yī)患關(guān)系緊張到了不可調(diào)和的地步。醫(yī)患關(guān)系從患者對醫(yī)生的尊重、信賴和醫(yī)生對患者的全心全意、不求回報，漸漸融入了市場關(guān)系學(xué)，又轉(zhuǎn)變?yōu)楸舜说馁|(zhì)疑、戒備和防范[4]。

其實，醫(yī)患雙方都是弱者，所以，為了自我保護，彼此才對對方深懷戒心。醫(yī)患信任危機導(dǎo)致醫(yī)生在緊急情況面前不敢越雷池一步“違規(guī)救人”，在遵守制度與救死扶傷兩難選擇之間，醫(yī)生更傾向于選擇前者。通過遵守制度，醫(yī)方的確規(guī)避了一些麻煩，但卻使患者多了一份不可預(yù)知的風(fēng)險，如本案，本來可能是皆大歡喜的結(jié)局卻被家破人亡的后果所取代。因此，重建醫(yī)患間良好的信任關(guān)系，才是避免類似悲劇再次發(fā)生的關(guān)鍵所在。endprint

3建議與對策

3.1修復(fù)醫(yī)患信任危機

“信任是社會的潤滑劑，是使整個社會有效運轉(zhuǎn)的紐帶，它可以增加人們行動時的安全感，敢于承擔(dān)風(fēng)險，使人們愿意彼此幫忙及互相理解、寬容和支持，提高整體活動的效率，增強社會和諧。因此，培養(yǎng)、呵護‘信任，是緩解醫(yī)患矛盾、重構(gòu)醫(yī)患共同體的迫切需要和重要途徑之一”[4]。

在醫(yī)患關(guān)系中，患者通過就醫(yī)過程中的點點滴滴的切身體驗，憑借在醫(yī)院里的所見所聞和醫(yī)務(wù)人員的一言一行來感知醫(yī)方的可信度。因此，醫(yī)院應(yīng)該“不論從內(nèi)在質(zhì)量還是外部形象，從醫(yī)療、醫(yī)技、護理、行政后勤保障，從經(jīng)營理念到服務(wù)水平，都要以誠為本，以信踐約，全方位系統(tǒng)地樹立醫(yī)院形象。良好的誠信形象是醫(yī)院難以估計的無形資產(chǎn)，有助于醫(yī)院贏得社會和廣大就醫(yī)人群的信任，有助于增強醫(yī)院的凝聚力和吸引力”[5]。

3.2進一步制定、完善相關(guān)條例

如何保護患者的生命權(quán)，如何讓醫(yī)院救死扶傷而沒有后顧之憂，我們應(yīng)該從制度上有一系列的保障措施。當(dāng)生命垂危的患者已經(jīng)不能有效地表達對自己病情的處理意見，而其親屬又不能或者不愿為此承擔(dān)責(zé)任和義務(wù)時，“在鼓勵醫(yī)療機構(gòu)敢于擔(dān)當(dāng)?shù)耐瑫r，還必須有完善的裁判機構(gòu)和制度來認(rèn)定其行為的合法性、合理性[1]”，并進一步修改相關(guān)條例、法規(guī)在操作上的模糊性。這種模糊性有可能導(dǎo)致醫(yī)方在臨床實踐中“不使用對治療疾病最為有效的手段而使用對自己最為安全的防御性醫(yī)療措施”[6]。

另外，我國目前有“80%的農(nóng)民沒有醫(yī)療保障”[7]，而“農(nóng)民工流動就業(yè)的數(shù)量約為1.2億”[8]，據(jù)此推算，大約有近1億的農(nóng)民工沒有醫(yī)療保障。面對這一龐大的數(shù)字，國家應(yīng)該盡快建立針對流動人口的醫(yī)療救助保障機制，“建立起面向人民大眾的基本醫(yī)療保健制度，使老百姓都能看上病，看得起病。由此，平等、尊重和信任的醫(yī)患關(guān)系就會在全社會范圍內(nèi)廣泛而牢固地建立起來”[9]。

3.3建立責(zé)權(quán)利清晰、監(jiān)管約束完備的醫(yī)改方案

現(xiàn)行的醫(yī)療管理體制造成當(dāng)前這種與和諧社會不但不相契合甚至完全對峙的醫(yī)患關(guān)系。“主管部門把醫(yī)院推向市場，醫(yī)院必然從患者身上尋找利益，結(jié)果造成醫(yī)務(wù)人員和患者利益之間的嚴(yán)重沖突，使患者對醫(yī)務(wù)人員不信任，誤認(rèn)為醫(yī)生要做手術(shù)是危言聳聽，目的是多掙醫(yī)療費。由此導(dǎo)致患者或家屬做出非理性選擇，從而貽誤搶救時機”[10]，隨之而來是影響惡劣的后果——醫(yī)療糾紛彼伏此起。

目前，“很多醫(yī)院的醫(yī)務(wù)處實際上已經(jīng)變成了專門處理醫(yī)療糾紛的部門，醫(yī)生在執(zhí)業(yè)過程中如履薄冰，不知什么時候就會陷入到令人心煩的醫(yī)療訴訟中去”[11]。這樣的醫(yī)患關(guān)系，把醫(yī)療市場推向了一條越來越窄的死胡同。解開這個死結(jié)，靠的不是一條法律，而是一個責(zé)權(quán)利清晰、監(jiān)管約束完備的醫(yī)改方案，該方案應(yīng)該“對醫(yī)院、醫(yī)生以及患者、家屬的權(quán)利和義務(wù)予以明確規(guī)定，既要規(guī)范、監(jiān)督醫(yī)生的職業(yè)行為，也使一些惡意鉆法律空子的患者得到制約”[12]。只有這樣，才能將醫(yī)患雙方從這場沒有贏家的法律博弈中解脫出來，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的設(shè)想才可能最終實現(xiàn)[11]。

3.4構(gòu)建和諧醫(yī)院

“構(gòu)建和諧醫(yī)院是社會發(fā)展歷史階段的必然要求”[13]?！皹?gòu)建和諧醫(yī)院是一個不斷化解各種矛盾的持續(xù)過程”[14]?！白鳛楹椭C社會核心理念、核心價值的醫(yī)院”[15]，應(yīng)該而且必須成為“承載社會和諧、展示社會和諧，提升和諧醫(yī)療服務(wù)的理想范式、理想追求”[15]。構(gòu)建和諧醫(yī)院要求醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療實踐中要確立“以人為本的全新宗旨：‘以人為中心，一切為了人的生命安全和健康”[12]，并在醫(yī)療實踐中實施“主動包容、主動感情”的人際關(guān)系取向，以促進患者產(chǎn)生積極的“感情、行為、認(rèn)知”態(tài)度成分，構(gòu)建平等主體間尊重、合作的新型醫(yī)患關(guān)系[16]。

在疾病面前，醫(yī)患雙方的目標(biāo)是一致的，如果雙方都能以理解、包容的心態(tài)積極修復(fù)彼此間的緊張關(guān)系，多一些熱忱、信任和交流，少一些冷漠、猜疑和對立，那么，我們的社會才談得上和諧。

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（收稿日期：2014-01-17）endprint