腹腔鏡子宮肌瘤剔除術中減少出血的方法研究

武保霞

[摘要] 目的 研究減少腹腔鏡子宮肌瘤剔除術中出血的方法。方法 將 2011年2月～2013年10月在我院行子宮肌瘤手術的患者80例隨機分成兩組，每組40例，對照組常規行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術，術中局部注射垂體后葉素； 實驗組術中先于子宮峽部施以壓脈帶（止血帶）并于子宮下段后方打一方結（活結），先減少大部分子宮血供，然后剔除肌瘤，并局部注射垂體后葉素。對兩組手術時間、出血量、是否輸血及住院治療時間等進行比較研究。結果 實驗組手術時間明顯縮短，出血量明顯減少，無需輸血，術后恢復更快。 結論 在腹腔鏡子宮多發肌瘤剔除術中使用壓脈帶壓緊子宮峽部的方法，能使術中出血顯著減少，同時最大限度減少對患者術后子宮妊娠及卵巢功能的影響，是一種很好的手術方法，值得臨床推廣。

[關鍵詞] 腹腔鏡子宮肌瘤剔除術；垂體后葉素；壓脈帶；出血

[中圖分類號] R737.33 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）14-0144-03

近年來，隨著腹腔鏡技術的迅速發展、生育年齡延遲以及女性對保留生殖器官日益重視，臨床上腹腔鏡子宮肌瘤剔除術越來越多，但其存在術中失血多的突出問題，為減少術中創面出血，臨床上應用了多種方法，但都不同程度地存在各種缺陷和不足，如術前應用米非司酮或促性腺激素釋放激素有增加肌瘤變性及手術難度之虞[1]；非孕患者術中注射縮宮素不能有效減少出血；術中局部注射垂體后葉素雖可有效減少出血，但可致增加心血管風險；術中阻斷子宮血供雖可有效減少出血和術后肌瘤復發率降低，但其對患者術后妊娠及結局、卵巢功能的影響有待研究證實。為減少腹腔鏡子宮肌瘤剔除術中出血及更好地剔除肌瘤以及減少上述并發癥的發生，尋找一種更安全的術中止血方法，我院婦產科對2011年2月～2013年10月80例腹腔鏡子宮多發肌瘤剔除術進行比較，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院婦產科對2011年2月～2013年10月80例腹腔鏡子宮多發肌瘤剔除術進行比較，患者31～48歲，平均41.4歲。既往均體健，除 25 例有剖宮產史外其余均無手術史。均常規術前陰道彩超檢查，詳細觀察肌瘤數量，肌瘤2～7個，平均3.5個，直徑1.5～7 cm，平均4.5 cm，術后病理檢查結果均為良性子宮平滑肌瘤。將患者隨機分為兩組，每組40例，其中對照組常規行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術，術前局部注射垂體后葉素； 實驗組先于子宮峽部施以壓脈帶并于子宮下段后方打一方結（活結），減少子宮大部分血供后再剔除肌瘤，術前同樣局部注射垂體后葉素。對兩組手術時間、術中出血量、是否輸血及住院治療時間等進行研究。兩組患者在年齡、腫瘤直徑、個數及生長部位、腫瘤類型、病程等方面差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

患者體位取膀胱截石位，常規舉宮。穿刺點位置選擇臍孔及下腹部，共4個，氣腹壓力設置15 mmHg，置入分離鉗、單極電鉤、雙極電凝鉗以及肌瘤旋切器等。依次探查盆腹腔有無粘連，子宮肌瘤數量、大小、位置及其毗鄰。對照組瘤體周圍及子宮肌壁注射垂體后葉素后，單極電鉤沿肌瘤表面最突出部位的長軸切開子宮表面漿肌層深達瘤體，切口選擇原則詳見討論部分，大抓鉗或肌瘤鉆鉗夾或旋入瘤體向外牽拉瘤體，逐個凝切剔除。實驗組鏡下先置入小號壓脈帶 ，與助手配合操作，于子宮峽部施以壓脈帶，子宮下段后方反折拉緊壓脈帶并打一方結（活結）固定，由巡回護士記錄時間，每間隔30 min松開壓脈帶5 min防止子宮缺血時間過長組織壞死； 然后局部注射垂體后葉素，再逐個剔除肌瘤，最后鏡下1號怡喬線間斷“8”字縫合大瘤腔基底部及連續垂直褥式內翻縫合填塞瘤腔[2]，縫合完畢去除壓脈帶，觀察 5～10 min，創面無明顯出血，術畢，如有出血再次縫合或電凝止血。剔除肌瘤用電動旋切器旋切取出。

1.3 觀察指標

觀察記錄兩組患者手術時間、術中出血量、輸血情況、術后住院治療時間及并發癥發生情況。

1.4統計學方法

數據采用 SPSS19.0軟件進行統計分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2結果

兩組手術均順利完成，均無中轉開腹，均無毗鄰臟器副損傷。兩組手術時間、術中出血量、輸血率、住院治療時間等方面具有顯著性差異（P<0.05）。見表1。

3 討論

子宮肌瘤是女性最常見的良性生殖器官腫瘤，發病年齡多在30～50 歲，年齡35 歲以上育齡婦女發病率高達35%左右，可導致月經失調、貧血、不孕、腹痛、毗鄰器官壓迫癥狀以及惡性變等。近年來的臨床研究發現子宮不僅僅具有生育功能，還有很重要的盆底支持功能和內分泌功能， 在下丘腦-垂體-卵巢-子宮的反饋回路中存在重要作用，子宮血供與卵巢血供有著密切解剖關系，腹腔鏡手術具有損傷小、康復快、住院時間短、術后盆腔粘連少的諸多優點，越來越多的患者選擇腹腔鏡子宮肌瘤剔除術，而不是切除子宮或開腹子宮肌瘤剔除，但腹腔鏡肌瘤剔除術仍具有術中出血多、止血較困難以及殘腔縫合困難等風險[3，4]，近年來臨床上應用了多種阻斷子宮血供方法以減少術中出血，可分為暫時阻斷或永久阻斷，阻斷方法有結扎、雙極電凝或鈦夾等，阻斷部位有雙側或單側子宮動脈主干、升支等。

婦產科醫師和患者關心的問題是腹腔鏡子宮肌瘤剔除術聯合上述各種子宮血管阻斷術后是否會影響術后妊娠情況和卵巢功能。從解剖學來看，子宮有豐富的血供，子宮動脈、卵巢動脈和陰部內動脈是其主要分支。卵巢血供可分為四型：首先，以子宮動脈卵巢支和卵巢動脈在卵巢門吻合多見；其次，為兩者分別營養一半卵巢組織；三，卵巢動脈為優勢血供；四，百分之十左右以子宮動脈為優勢血供。因此，各種子宮動脈阻斷會不同程度減少卵巢血供。近年臨床上多家醫療單位對此進行了非隨機對照研究或回顧性分析，如何愛琴等[5]通過對阻斷雙側子宮動脈主干后血清性激素基礎水平的監測，發現其無明顯影響卵巢功能；趙仁峰等[6]對阻斷子宮動脈升支進行回顧性研究，發現其短暫影響卵巢功能但可逆，并與患者年齡有關。Liu等[7]對子宮肌瘤剔除術中阻斷子宮動脈主干與不阻斷的妊娠結局進行研究，無顯著差異。雷呈志等[8]研究發現兔子宮動脈栓塞介入術（UAE）后近期妊娠率低于對照組，但術后10個月累積妊娠率差異無顯著性；且兩組兔血清性激素水平術前術后差異無顯著性，提示UAE后卵巢功能即使無受損，仍可能影響妊娠。UAE影響妊娠的可能原因包括UAE導致子宮肌層和內膜缺血改變、內膜萎縮、卵巢功能受損等。腹腔鏡下子宮動脈阻斷術與UAE的原理一致。endprint

通過復習文獻資料發現，目前臨床應用的各種阻斷子宮血供的方法均為有創性，對子宮妊娠結局及卵巢功能的影響存在不確定危險因素。尤其是對有迫切生育要求及對生活質量要求較高或近圍絕經期的患者更應慎重，易引起醫患矛盾和糾紛。

為減少術中出血，避免出血對術后妊娠及卵巢功能的影響，我們借鑒傳統開腹子宮肌瘤剔除術中用壓脈帶法無損傷暫時性阻斷子宮血供的方法，鏡下先將壓脈帶反折壓緊子宮峽部，并于子宮下段后方拉緊打一方結（活結）固定，每30分鐘松開5 min，防止子宮缺血損傷，子宮動脈上行支血供可大部分阻斷，顯著降低術中出血，術野清晰，易于術中電凝止血和縫合。壓脈帶松開后，子宮恢復血供，不會發生缺血損傷和組織壞死，從而保持子宮正常功能。施術者應熟練掌握鏡下縫合、打結等技能[9，10]，術中采用連續垂直褥式內翻縫合填塞瘤腔，便于壓迫止血，拉緊縫線，且縫合后創面光滑，減少了術后盆腔粘連的機會。同時，本研究選用垂體后葉素作為止血輔助用藥，為減少心血管并發癥的發生，借鑒曹鳳如等[11]經驗，用100 mL生理鹽水稀釋垂體后葉素6 U，分次注射，間隔1 h 1次，總劑量不超過6 U。本研究方法很好控制了術中出血，減少了因出血多導致電凝效果差、視野模糊、鏡下縫合時間長導致輸尿管損傷等副作用，減少出血的同時亦不影響子宮及卵巢血供，不存在對患者子宮術后妊娠率、妊娠結局及卵巢功能的影響。

目前臨床上眾多患者選擇腹腔鏡子宮肌瘤剔除術，如何減少術中失血同時最大限度減少對患者子宮術后妊娠率、妊娠結局及卵巢功能的影響，是每一位婦科醫師必須思考面對的問題，尤其是對有生育要求和對生活質量要求較高或近圍絕經期的婦女。鑒于目前臨床研究的局限性，盡量減少副損傷，我們借鑒了傳統開腹子宮肌瘤剔除術中用壓脈帶法無損傷暫時性的阻斷子宮血供，結果顯示實驗組與對照組患者手術時間、術中出血量、術后住院治療時間具有顯著性差異（P<0.05） 。

除此之外，選擇正確的子宮切口位置，不但能利于肌瘤剔除和創面縫合，而且能減少毗鄰臟器損傷和出血風險。通過文獻資料復習[12]，選擇子宮肌瘤切口可遵循以下原則： 一熟練掌握子宮及其毗鄰臟器解剖位置，以免子宮血管、輸尿管和輸卵管等副損傷； 二應便于鏡下操作，近宮底部斜橫向切口適應于前后壁的壁間肌瘤； 側壁肌瘤選擇近宮體側斜縱向切口； 宮頸后方肌瘤選擇靠近上方的斜縱向切口； 宮底部切口必須與宮角保持適當距離，以免縫合時損傷輸卵管；切口位置選擇后，單級電鉤凝切深達瘤體，應有足夠的切口長度。

綜上所述，在腹腔鏡子宮多發肌瘤剔除術中使用壓脈帶壓緊子宮峽部的方法，能使術中出血顯著減少，易于操作，同時避免了各種子宮血管阻斷術引起子宮及卵巢血供減少所帶來的術后子宮妊娠率、妊娠結局及卵巢功能的負面影響，減少醫患矛盾及糾紛，是一種很好的手術方法，值得臨床推廣應用。

[參考文獻]

[1] Liu L，Li Y，Xu H，et al. Laparoscopic transient uterine artery occlusion and myomectomy for symptomatic uterine myoma[J]. Fertility and Sterility，2011，95（1）：254-258.

[2] 馬雪蓮，陳亞寧. 腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術不同縫合方法的臨床研究[J]. 浙江創傷外科雜志，2013，18（5）：678-680.

[3] Koo YJ，Song HS，Im KS，et al. Multimedia article：Highly effective method for myoma excision and suturing in laparoscopic myomectomy[J]. Surg Endosc，2011，25（7）：2362.

[4] Mattei A，Cioni R，Bargelli G，et al. Techniques of laparoscopic myomectomy[J]. Reprod Biomed Online，2011，23（1）：34-39.

[5] 何愛琴，陳曾燕，張玉泉. 腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術中先行子宮動脈阻斷可行性研究[J]. 實用婦產科雜志，2008， 24（7）：417-419.

[6] 趙仁峰，馬剛，陳昌益，等. 3種子宮肌瘤剔除術的療效比較分析[J]. 實用婦產科雜志，2009，25（7）：476-478.

[7] Liu WM，Tzeng CR，Yi-Jen C，et al. Combining the uterine depletion procedure and myomectomy may be useful for treating symptomatic fibroids[J]. Fertil Steril，2004，82（1）：205-210.

[8] 雷呈志，向陽，熬國昆，等. 達那唑海藻酸鈉微球用于兔子宮動脈栓塞術后對其卵巢功能和妊娠的影響[J]. 中華婦產科雜志，2007，42（10）：701-704.

[9] 侯征，熊光武. 腹腔鏡子宮肌瘤剔除術中減少出血的方法[J]. 中華臨床醫師雜志，2012，6（1）：7-9.

[10] Sami Walid M，Heaton RL. The role of laparoscopic myomectomy in the management of uterine fibroids[J]. Curr Opin Obstet Gy-necol，2011，23（4）：273-277.

[11] 曹鳳如，朱劍飛. 腹腔鏡多發子宮肌瘤切除術中減少出血的臨床體會[J]. 腹腔鏡外科雜志，2012，17（7）：544-546.

[12] 許學嵐，張娟娟，王春平，等. 腹腔鏡下復雜子宮肌瘤剔除術的可行性分析[J]. 中華婦產科雜志，2006，41（7）：464-466.

（收稿日期：2014-02-25）endprint

通過復習文獻資料發現，目前臨床應用的各種阻斷子宮血供的方法均為有創性，對子宮妊娠結局及卵巢功能的影響存在不確定危險因素。尤其是對有迫切生育要求及對生活質量要求較高或近圍絕經期的患者更應慎重，易引起醫患矛盾和糾紛。

為減少術中出血，避免出血對術后妊娠及卵巢功能的影響，我們借鑒傳統開腹子宮肌瘤剔除術中用壓脈帶法無損傷暫時性阻斷子宮血供的方法，鏡下先將壓脈帶反折壓緊子宮峽部，并于子宮下段后方拉緊打一方結（活結）固定，每30分鐘松開5 min，防止子宮缺血損傷，子宮動脈上行支血供可大部分阻斷，顯著降低術中出血，術野清晰，易于術中電凝止血和縫合。壓脈帶松開后，子宮恢復血供，不會發生缺血損傷和組織壞死，從而保持子宮正常功能。施術者應熟練掌握鏡下縫合、打結等技能[9，10]，術中采用連續垂直褥式內翻縫合填塞瘤腔，便于壓迫止血，拉緊縫線，且縫合后創面光滑，減少了術后盆腔粘連的機會。同時，本研究選用垂體后葉素作為止血輔助用藥，為減少心血管并發癥的發生，借鑒曹鳳如等[11]經驗，用100 mL生理鹽水稀釋垂體后葉素6 U，分次注射，間隔1 h 1次，總劑量不超過6 U。本研究方法很好控制了術中出血，減少了因出血多導致電凝效果差、視野模糊、鏡下縫合時間長導致輸尿管損傷等副作用，減少出血的同時亦不影響子宮及卵巢血供，不存在對患者子宮術后妊娠率、妊娠結局及卵巢功能的影響。

目前臨床上眾多患者選擇腹腔鏡子宮肌瘤剔除術，如何減少術中失血同時最大限度減少對患者子宮術后妊娠率、妊娠結局及卵巢功能的影響，是每一位婦科醫師必須思考面對的問題，尤其是對有生育要求和對生活質量要求較高或近圍絕經期的婦女。鑒于目前臨床研究的局限性，盡量減少副損傷，我們借鑒了傳統開腹子宮肌瘤剔除術中用壓脈帶法無損傷暫時性的阻斷子宮血供，結果顯示實驗組與對照組患者手術時間、術中出血量、術后住院治療時間具有顯著性差異（P<0.05） 。

除此之外，選擇正確的子宮切口位置，不但能利于肌瘤剔除和創面縫合，而且能減少毗鄰臟器損傷和出血風險。通過文獻資料復習[12]，選擇子宮肌瘤切口可遵循以下原則： 一熟練掌握子宮及其毗鄰臟器解剖位置，以免子宮血管、輸尿管和輸卵管等副損傷； 二應便于鏡下操作，近宮底部斜橫向切口適應于前后壁的壁間肌瘤； 側壁肌瘤選擇近宮體側斜縱向切口； 宮頸后方肌瘤選擇靠近上方的斜縱向切口； 宮底部切口必須與宮角保持適當距離，以免縫合時損傷輸卵管；切口位置選擇后，單級電鉤凝切深達瘤體，應有足夠的切口長度。

綜上所述，在腹腔鏡子宮多發肌瘤剔除術中使用壓脈帶壓緊子宮峽部的方法，能使術中出血顯著減少，易于操作，同時避免了各種子宮血管阻斷術引起子宮及卵巢血供減少所帶來的術后子宮妊娠率、妊娠結局及卵巢功能的負面影響，減少醫患矛盾及糾紛，是一種很好的手術方法，值得臨床推廣應用。

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[12] 許學嵐，張娟娟，王春平，等. 腹腔鏡下復雜子宮肌瘤剔除術的可行性分析[J]. 中華婦產科雜志，2006，41（7）：464-466.

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通過復習文獻資料發現，目前臨床應用的各種阻斷子宮血供的方法均為有創性，對子宮妊娠結局及卵巢功能的影響存在不確定危險因素。尤其是對有迫切生育要求及對生活質量要求較高或近圍絕經期的患者更應慎重，易引起醫患矛盾和糾紛。

為減少術中出血，避免出血對術后妊娠及卵巢功能的影響，我們借鑒傳統開腹子宮肌瘤剔除術中用壓脈帶法無損傷暫時性阻斷子宮血供的方法，鏡下先將壓脈帶反折壓緊子宮峽部，并于子宮下段后方拉緊打一方結（活結）固定，每30分鐘松開5 min，防止子宮缺血損傷，子宮動脈上行支血供可大部分阻斷，顯著降低術中出血，術野清晰，易于術中電凝止血和縫合。壓脈帶松開后，子宮恢復血供，不會發生缺血損傷和組織壞死，從而保持子宮正常功能。施術者應熟練掌握鏡下縫合、打結等技能[9，10]，術中采用連續垂直褥式內翻縫合填塞瘤腔，便于壓迫止血，拉緊縫線，且縫合后創面光滑，減少了術后盆腔粘連的機會。同時，本研究選用垂體后葉素作為止血輔助用藥，為減少心血管并發癥的發生，借鑒曹鳳如等[11]經驗，用100 mL生理鹽水稀釋垂體后葉素6 U，分次注射，間隔1 h 1次，總劑量不超過6 U。本研究方法很好控制了術中出血，減少了因出血多導致電凝效果差、視野模糊、鏡下縫合時間長導致輸尿管損傷等副作用，減少出血的同時亦不影響子宮及卵巢血供，不存在對患者子宮術后妊娠率、妊娠結局及卵巢功能的影響。

目前臨床上眾多患者選擇腹腔鏡子宮肌瘤剔除術，如何減少術中失血同時最大限度減少對患者子宮術后妊娠率、妊娠結局及卵巢功能的影響，是每一位婦科醫師必須思考面對的問題，尤其是對有生育要求和對生活質量要求較高或近圍絕經期的婦女。鑒于目前臨床研究的局限性，盡量減少副損傷，我們借鑒了傳統開腹子宮肌瘤剔除術中用壓脈帶法無損傷暫時性的阻斷子宮血供，結果顯示實驗組與對照組患者手術時間、術中出血量、術后住院治療時間具有顯著性差異（P<0.05） 。

除此之外，選擇正確的子宮切口位置，不但能利于肌瘤剔除和創面縫合，而且能減少毗鄰臟器損傷和出血風險。通過文獻資料復習[12]，選擇子宮肌瘤切口可遵循以下原則： 一熟練掌握子宮及其毗鄰臟器解剖位置，以免子宮血管、輸尿管和輸卵管等副損傷； 二應便于鏡下操作，近宮底部斜橫向切口適應于前后壁的壁間肌瘤； 側壁肌瘤選擇近宮體側斜縱向切口； 宮頸后方肌瘤選擇靠近上方的斜縱向切口； 宮底部切口必須與宮角保持適當距離，以免縫合時損傷輸卵管；切口位置選擇后，單級電鉤凝切深達瘤體，應有足夠的切口長度。

綜上所述，在腹腔鏡子宮多發肌瘤剔除術中使用壓脈帶壓緊子宮峽部的方法，能使術中出血顯著減少，易于操作，同時避免了各種子宮血管阻斷術引起子宮及卵巢血供減少所帶來的術后子宮妊娠率、妊娠結局及卵巢功能的負面影響，減少醫患矛盾及糾紛，是一種很好的手術方法，值得臨床推廣應用。

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[8] 雷呈志，向陽，熬國昆，等. 達那唑海藻酸鈉微球用于兔子宮動脈栓塞術后對其卵巢功能和妊娠的影響[J]. 中華婦產科雜志，2007，42（10）：701-704.

[9] 侯征，熊光武. 腹腔鏡子宮肌瘤剔除術中減少出血的方法[J]. 中華臨床醫師雜志，2012，6（1）：7-9.

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