外科治療主動脈夾層265例臨床分析

郭建洲　劉志紅　馬琰琰　楊建安

[摘要] 目的 總結分析外科治療主動脈夾層的臨床經驗。 方法 265例主動脈夾層患者，根據其病情特點采取針對性的手術方式。 結果 170例Stanford A型死亡19例，95例Stanford B型死亡3例，其余均治愈出院，術后隨訪6～12個月，經多排螺旋CT檢查顯示，主動脈遠端真腔擴大，假腔顯著縮小，人工血管血流通暢。心功能逐漸恢復至Ⅱ級～Ⅰ級。結論 手術是挽救ADA患者生命的重要治療方法，宜以操作簡便、療效肯定為原則，具體應根據ADA破口特點、主動脈及其瓣膜情況來選擇。本組采用了多種術式，尤其是EVGE術，具有微創、安全、恢復快、近期療效確切、病死率低等特點。

[關鍵詞] 主動脈夾層；外科治療

[中圖分類號] R654.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）14-0141-03

主動脈夾層（aortic dissection aneurysm，ADA）是指主動脈壁中層內裂開，并且在此裂開間隙有流動或凝固的血液[1]。ADA是主動脈疾病中最常見的致命性病變，嚴重威脅患者的生命，如果不及時處理，病死率高達80%[2]。手術是其重要的治療手段，但難度大，風險較高。因此根據患者的具體病情，制定合理的手術方案非常重要。2010年1月～2013年6月期間，我院采用手術治療ADA患者共265例，療效滿意，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院心臟外科于2010年1月～2013年6月間共收治ADA患者265例，男223例，女42例；年齡41～71歲，平均（53.7±11.6）歲。主要臨床癥狀體征包括：胸背痛（143例）、腹痛（42例）、胸腹痛（36例）、胸痛伴右下肢痛（18例）、聲音嘶?。?7例）、昏迷（9例）。合并高血壓211例、腎功能不全46例、糖尿病35例。合并主動脈關閉不全中度77例，重度56例，合并心包積液49例。升主動脈內徑為5.6～9.2 cm。按照國際心臟病學會及WHO診斷標準，其中Stanford A型170例，Stanford B型95例。術前均經X線胸片、心電圖、超聲心動圖、CT確診。

1.2 手術方法

1.2.1 Standford A型 170例患者均在靜吸復合麻醉下，采用胸前正中切口及右鎖骨下切口，于股動脈插入灌注管，分別置于上下腔靜脈，右上肺靜脈插入左心引流管，建立良好的體外循環。手術方案：升主動脈+全弓置換術+術中降主動脈支架象鼻術97例， Bentall+全弓置換術37例，升主動脈+全弓置換術23例， Bentall+半弓置換術13例。同時行冠狀動脈旁路移植術55例，行二尖瓣置換術和三尖瓣成形術分別為33例和25例。全部患者均采用在深低溫停循環（deep hypothermic circulatory arrest，DHCA）下經右鎖骨下動脈進行選擇性腦灌注。當鼻咽溫降至18℃時暫停循環，待完成主動脈近端操作后，分別阻斷左頸總動脈、無名動脈和左鎖骨下動脈近端，調節動脈灌注流量至（5～10） mL/kg·min持續灌注，灌注壓20～30 mmHg。經降主動脈開口，將帶支架的人工血管置入真腔內，將其與降主動脈開口做一層吻合，并在四分叉人工血管遠端也做一層吻合，然后逐一將人工血管3支開口分別與左頸總動脈、左無名動脈以及左鎖骨下動脈吻合。最后通過人工血管行全流量灌注并復溫[3]。

1.2.2 Standford B型 95例患者均采用靜吸復合麻醉。手術方案：降主動脈置換術15例，其中9例采用左心轉流建立體外循環，另6例通過股動脈-股靜脈部分體外循環；80例采用腔內隔絕術（endovascular graft exclusion，EVGE），無需建立體外循環。 具體方法：（1）降主動脈置換術：經左后外側切口入路，分別先后阻斷夾層的近端和遠端，將短覆膜支架置入遠端夾層真腔內并縫合固定，隨后將其與人工血管遠端吻合，再吻合人工血管近端與近端降主動脈。（2）EVGE術：手術在介入手術室進行。根據CTA檢查結果，選擇未受夾層累及的髂外動脈，且無明顯扭曲的一側作為手術入路（右側首選），直視下穿刺插管，經股動脈穿刺插入豬尾導管，上升至升主動脈，釋放造影劑，確定夾層的真假腔及裂口位置并做好標志，同時標志左鎖骨下動脈開口位置，測量各項參數，確定錨定區。選用合適的移植物，沿導絲導入至降主動脈，到達預定位置后，釋放移植物，記憶合金支架將自動張開。重新插入豬尾導管行造影檢查，證實覆膜支架覆蓋破口，并觀察有無內漏以及支架扭曲移位等情況，以評估是否行相應處理。于左鎖骨下動脈開口遠端固定支架近端，夾層內膜破口以遠固定支架遠端。

1.3 觀察指標

術后隨訪6～12個月，觀察術后生存情況；復查多排螺旋CT，觀察患者夾層的愈合情況、人工血管的功能情況以及患者的心功能改善情況。

2 結果

2.1 Stanford A型治療結果

本組170例患者死亡19例（死亡率11.2%），其中13例全弓置換術者因血壓突然下降經搶救無效而死亡，另6例為術前合并心包積液，因術中出血太多，術后血壓持續偏低，于術后當日死于多臟器衰竭；余均治愈順利出院。術后隨訪6～12個月，經多排螺旋CT檢查顯示，主動脈遠端真腔擴大，假腔顯著縮小，人工血管血流通暢。心功能逐漸恢復至Ⅱ級～Ⅰ級。

2.2 Stanford B型治療結果

本組95例患者死亡3例（死亡率3.2%），為降主動脈置換術左心轉流者，因術中動脈突然破裂致大出血搶救無效死亡；80例EVGE術者均順利植入覆膜支架，破裂口一次性封堵成功。無死亡，無中轉開胸，無脊髓缺血，無鎖骨下動脈閉塞等并發癥發生。術后左側橈動脈搏動減弱14例，訴有胸背疼痛13例，原因仍不明，性質不典型，予以非甾體抗炎藥后疼痛消失。術后隨訪6～12個月，復查螺旋CT結果顯示，置入的支架系統固定良好，血流通暢，主動脈遠端假腔顯著縮小，真腔擴大。心功能逐漸恢復至Ⅱ級～Ⅰ級。endprint

3討論

ADA是目前病死率最高的心血管疾病之一。發達國家資料表明平均年發病率為5/100萬～10/100萬。近年來在我國由于診斷水平的提高、人們生活方式的改變、高血壓發病率增加、人口老齡化、預期壽命延長等原因，發病率有上升趨勢[1-3]。

ADA在急性期的病死率較高，若不及時治療，在發病48 h內的病死率每小時高達1%，即使是在發病早期及時得到正確合理的診斷與治療，也會因許多潛在并發癥而導致患者病死率較高。近年來的研究[4]認為，無論是否急性起病，Stanford A型ADA均應采用手術為主的綜合治療措施，緊急手術可搶救患者的性命，尤其是有益于合并較嚴重并發癥者。本組170例均為急性患者，均給予急診手術治療，其中1例全弓置換術者因血壓突然下降經搶救無效而死亡，另1例為術前合并心包積液，因術中出血太多，術后血壓持續偏低，于術后當日死于多臟器衰竭，考慮可能與我院的綜合水平，尤其是圍急診手術期的實踐經驗不足有關。以往報道顯示[5]，Stanford B型ADA，傳統手術治療并發癥多，且死亡率較高，對急性期是否手術存在爭議。近年來，隨著介入技術和器械的迅速發展，EVGE術因操作簡單，具有微創、安全、恢復快、近期療效確切、病死率低等特點，目前已成為B型ADA的主要手術治療方式。對于急性期患者，只要符合介入條件，均可盡早給予EVGE術治療；對于慢性B型ADA患者，若主動脈直徑在5 cm以下，可選擇EVGE術治療。若主動脈較粗，其直徑超過5 cm，置入的支架可能不容易固定，或在錨定區成角扭曲，或支架與動脈壁貼服不好等情況，發生應力損傷，出現這些情況時則應采用傳統的開胸手術治療。本組95例B型患者，急性期80例，采用EVGF術治療，均順利植入覆膜支架，破裂口一次性封堵成功。術后隨訪6～12個月，復查螺旋CT結果顯示，置入的支架系統固定良好，血流通暢，主動脈遠端假腔顯著縮小，真腔擴大。心功能逐漸恢復至Ⅱ級～Ⅰ級。

手術操作方法和熟練程度對于提高手術成功率有重要影響。主動脈近端及遠端的處理是A型夾層的手術要點。術中如果發現主動脈瓣正?；蚧菊＃M量保留或修復，若無法修復或馬凡綜合征患者，則可置換主動脈根部。主動脈竇部正常者，可在主動脈竇管交界水平處橫斷升主動脈，直接置換。若主動脈根部或主動脈竇遭到嚴重破壞，則應采用Bentall術[3，6]。在處理主動脈弓部時，若升主動脈出現夾層內膜破口但未累及弓部及其分支，則只需置換升主動脈即可；若弓部出現夾層破口或破口累及弓部及其分支，則需要置換全弓或部分動脈弓。若降主動脈同時并發夾層，則應同時行降主動脈支架象鼻術，但由于該手術操作比較復雜，手術耗費時間長，容易發生多種并發癥甚至導致患者死亡[7]。本組170例A型ADA患者中，97例采用升主動脈+全弓置換術+術中降主動脈支架象鼻術，Bentall+全弓置換術37例，升主動脈+全弓置換術23例，13例采用Bentall+半弓置換術。同時行冠狀動脈旁路移植術55例，行二尖瓣置換術33例，行三尖瓣成形術25例。13例全弓置換術者因血壓突然下降經搶救無效而死亡，6例為術前合并心包積液，因術中出血太多，術后血壓持續偏低，于術后當日死于多臟器衰竭；余均治愈順利出院，效果滿意。近年來，有學者提出采用人工血管旁路移植術結合腔內隔絕術的“雜交”手術（Hybrid手術）用于主動脈弓部夾層，從而降低手術的風險，國內外也有報道顯示，該術式具有較好的效果[8]，可以較大程度地降低手術的風險，但該手術需要的設備昂貴，手術費用高，目前國內難以普及。

對于Stanford B型ADA， EVGE術是其目前主要的治療手段，左鎖骨下動脈開口與內膜破口之間的距離是該術式預后的重要的因素，距離>2.5 cm者，該術式一般能取得滿意療效，距離介于1.5～2.5 cm之間者，術中覆膜支架的置入可能導致部分封閉左鎖骨下動脈開口，但通常不會導致患者出現鎖骨下動脈盜血綜合征；當距離<1.5 cm時，可能導致患者的左鎖骨下甚至左頸總動脈開口封閉，此時如果行EVGE手術，則需同時行左鎖骨下動脈轉流手術，甚或左頸總動脈轉流手術[9]。本組80例EVGE患者的夾層內膜破口與左鎖骨下動脈開口距離均超過2.5 cm，術后均無鎖骨下動脈盜血綜合征發生。

對于主動脈弓部手術需要建立體外循環，腦保護是手術成敗的關鍵。DHCA、RCP、SCP等是目前常用的腦保護技術。筆者認為，對于剛開展全弓手術的醫院或手術經驗尚不豐富者，宜采用DHCA+RCP方法，其操作簡單，效果可媲美SCP，值得采用。ADA手術的另一項注意點是要注意術中保護脊髓，以免發生截癱等嚴重并發癥。據報道[8]，B型夾層手術治療發生截癱的風險高達10%，其中主動脈鉗夾或滋養血管堵塞等導致脊髓損傷是其主要原因。

術中大出血及術后滲血對于ADA手術的成敗也極其重要，導致術中出血的原因包括動脈壁損傷、阻斷鉗滑脫、血管吻合不當、吻合口破裂等，術中應注意阻斷健康的主動脈壁并選擇可靠無損傷阻斷鉗，選用匹配度較高的人工血管，妥善牢固地縫合固定，確保吻合良好；術中注意將破口周圍不健康組織盡量清除干凈，將人工血管與正常血管壁相吻合。若術中不幸發生出血，應保持冷靜，可采用帶墊片加固縫合止血，當近端吻合口出血不止時，用殘余瘤壁或自體心包包裹并與右心耳吻合（分流技術）[9，10]。

總之，手術是挽救ADA患者生命的重要治療方法，手術方式宜以操作簡便、療效肯定為原則，具體應根據ADA破口特點、主動脈及其瓣膜情況來選擇。本組采用了多種術式，尤其是EVGE術，具有微創、安全、恢復快、近期療效確切、病死率低等特點。

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（收稿日期：2014-02-10）endprint