雙球囊導管和地諾前列酮栓促宮頸成熟和引產效果比較研究

朱景萍+劉莉+鐘少平+周曉宇+葛嘉美

[摘要] 目的 比較宮頸擴張雙球囊導管和地諾前列酮栓用于妊娠晚期促宮頸成熟的效果。方法 回顧性分析足月妊娠、具有引產指征、宮頸Bishop評分≤5分的382例初產婦，其中球囊組200例和藥物組182例，比較兩組的促宮頸成熟效果及24 h內陰道分娩率，引產至陰道分娩所需時間。結果 兩組剖宮產率差異無統計學意義（25.5% vs 24.2%，P=0.67），藥物組促宮頸成熟的效果高于球囊組（2.68±0.87 vs 2.44±0.74，P<0.01）；藥物組引產至陰道分娩時間低于球囊組[（17.13±2.56） h vs （19.86±2.96） h，P<0.01）]；24 h內陰道分娩率兩組無明顯差別。 結論 兩組引產方法均可提高宮頸不成熟孕婦陰道分娩率，對低評分宮頸不成熟的妊娠晚期患者，地諾前列酮栓促宮頸成熟效果優于雙球囊導管。

[關鍵詞] 引產；宮頸擴張；雙球囊導管；控釋地諾前列酮栓；促宮頸成熟

[中圖分類號] R719.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）14-0152-04

引產是指妊娠滿28周后，用人工方法啟動子宮收縮促進分娩，隨現代圍生醫學發展，對正常妊娠晚期引產指征有所放寬，明確孕齡達預產期，胎兒成熟即可引產；如果宮內環境不宜于胎兒發育或者孕婦不宜繼續妊娠，則更是引產指征[1]。而宮頸成熟度對引產能否成功起決定性作用，現多采用Bishop評分標準判斷宮頸成熟度，對宮頸條件不成熟（Bishop評分≤5分）的產婦，需在引產前促宮頸成熟[2]。促宮頸成熟的方法主要為兩類：機械方法（如Foley水囊以及雙球囊導管等）和藥物方法（如PGE2類等）[3]。哪種是最好的方法尚無定論。初產婦引產一直是關注熱點，其促宮頸成熟方法也備受關注。PGE2類可以降低剖宮產率，但子宮過度刺激明顯高于導管組[4]。導管類可促宮頸成熟，但增加圍產期感染[3]。我院自2013年1月開始引進雙球囊導管，之前促宮頸成熟使用欣普貝生（0.8 mm 控釋地諾前列酮栓）。本文回顧性分析宮頸擴張雙球囊導管和欣普貝生用于妊娠晚期促宮頸成熟及引產的有效性及安全性，期望工作中因人而異選擇一種安全有效且孕婦能夠接受的引產方式。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院自2013年1月開始引進雙球囊導管，之前促宮頸成熟使用欣普貝生。選擇2012年1～5月具有引產指征的初產婦182例為欣普貝生組（地諾前列酮栓，藥物組），2013年1～5月具有引產指征的初產婦200例為雙球囊導管組（球囊組）。引產指征：妊娠期糖尿病（15例）、計劃分娩（162例）、羊水偏少（141例）、妊娠期高血壓（16例）、可疑胎兒窘迫（18例）、胎兒生長受限（5例）、其他（25例）：妊娠合并甲亢，妊娠肝損，臍帶繞頸2周，ICP等[5]。納入標準：單胎妊娠，37～42周，頭先露，胎膜完整，宮頸Bishop評分≤5分。排除標準：前置胎盤、胎心監測異常、有剖宮產史或子宮肌瘤剔除術史、有嚴重合并癥、有前列腺素過敏史、有哮喘及青光眼、有陰道炎癥、有宮頸手術治療史[5]。兩組產婦的年齡、孕次、孕齡、使用前宮頸Bishop評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

1.2 方法

1.2.1 球囊組 宮頸擴張應用美國庫克（COOK）公司生產的促宮頸成熟雙球囊。產婦取膀胱截石位，常規消毒鋪巾，陰道窺器暴露宮頸，將雙球囊導管遠端插入宮頸，直至雙球囊均置入宮腔內，注入40 mL生理鹽水到子宮球囊，將導管回拉，使陰道球囊暴露于宮頸口外，將20 mL生理鹽水注入到陰道球囊，確定兩個球囊分別位于宮頸內外，取出陰道窺器，再注入20 mL生理鹽水到陰道球囊，此后，按每次20 mL的注射量逐漸將各自球囊的容積增加到80 mL，同時觀察產婦的腹痛及不適情況，而后，將導管近端貼在產婦的大腿內側固定，無需限制活動，無自行分娩者12 h取出，若出現強直宮縮或胎膜自破者，立即取出，不能耐受者可隨時放出部分液體或取出。球囊自行脫出或者取出后0.5 h仍未臨產者行人工破膜和靜脈滴注縮宮素，若先露高浮或宮口未開則不破膜直接靜滴縮宮素。有感染高危因素者給予抗生素預防感染。

1.2.2 藥物組 采用英國CTS公司產品地諾前列酮[欣普貝生（Cervidil），注冊證號：H20090484，進口藥品注冊標準：JX20100090，規格：10 mg，厚度：0.8 mm]。產婦平臥位清潔消毒外陰后，將欣普貝生夾于食指與中指之間，放置于陰道后穹隆，將栓劑旋轉90°，使其橫置于陰道后穹隆深處，用藥后產婦臥床2 h，觀察胎心監護若無異常及無過強過頻宮縮可自行活動，藥物放置后出現規律宮縮及取藥前均需進行胎心監護及宮頸Bishop評分，若臨產或宮頸管成熟、出現強直宮縮、胎膜破裂、胎兒窘迫等情況應立即取出，均應24 h取藥，對取藥后半小時未臨產者加用縮宮素。

1.2.3 觀察指標 兩組產婦均先行胎心監護、專人陰道檢查并行宮頸Bishop評分，而后定期監測，并記錄分娩結局、不良反應等。

1.3 統計學處理

采用 SPSS 17.0 數據處理軟件進行統計學分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩種方法使用情況

球囊組產婦有11例球囊導管自行脫出陰道，其中1例未引產12 h內自然分娩；11例胎膜早破取出，其中2例未引產自然分娩，另外2例12 h內分娩；有2例因陰道流血多（原因不詳）取出并行剖宮產術；其余176例放置12 h取出。藥物組產婦1例2次用藥產鉗助產分娩，其余為單次用藥，其中5例因胎兒窘迫取出并行剖宮產術；1例疼痛難忍取出并手術終止妊娠；117例因臨產取出；59例用藥24 h取出。

2.2 促宮頸成熟效果endprint

藥物組取出時宮頸Bishop評分明顯高于球囊組，差異有統計學意義（P<0.05）；引產到分娩時間藥物組明顯少于球囊組（P<0.05），但總產程差異無明顯統計學意義。見表2。

2.3 分娩方式

兩種方法均提高陰道分娩的可能性，均有約1/4孕婦行剖宮產術終止妊娠；球囊組剖宮產率稍高于藥物組，但差異無統計學意義（P=0.76）；球囊組產鉗助產率稍高于藥物組，但差異無統計學意義；球囊組24 h陰道分娩率稍高于藥物組，但差異無統計學意義（P=0.62）；球囊組催產素使用明顯高于藥物組（P<0.01）。見表3。

2.4 分娩情況

2.4.1 中轉剖宮產術指征 藥物組在促宮頸成熟過程中胎兒窘迫發生率高于球囊組，兩組比較差異有統計學意義（P=0.02），但分娩過程中胎兒窘迫發生率差異無統計學意義（P=0.30）；雙球囊組因引產失敗手術者高于藥物組，但差異無統計學意義（P=0.69）；因產程停滯中轉手術者差異無明顯統計學意義。見表4。

2.4.2 兩組產時出血量 兩組產時出血量比較差異無統計學意義。見表4。雙球囊組改行剖宮產術孕婦中1例產后出血1000 mL，2例約500 mL，其中2例宮腔紗條填塞止血，1例欣母沛1支宮體注射后好轉；藥物組1例術中出血約500 mL，欣母沛治療好轉。

2.4.3 新生兒出生體重 兩組新生兒出生體重比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表4。

3 討論

雙球囊導管無藥物作用，促宮頸成熟的主要原理是靠導管及宮頸口內外雙球囊壓力，機械性刺激宮頸管，促進宮頸局部內源性前列腺素合成與釋放，從而促進宮頸軟化成熟。而欣普貝生促宮頸成熟的機制[6]有：①使宮頸膠原纖維、細胞外基質逐漸降解，從而使宮頸變軟，順應性增加；②松弛宮頸平滑肌，促進宮頸擴張；③增加子宮肌細胞間縫隙連接結構的數量，提高子宮對縮宮素的敏感性。本研究結果顯示，雙球囊導管和欣普貝生都能有效地促宮頸成熟，引起體內前列腺素釋放，從而誘導產生強有力的宮縮。本研究發現藥物組宮頸Bishop評分增加較多，促宮頸成熟效果好，與鄭劍蘭等[7]的研究一致，但催產素使用少；球囊組產婦宮頸成熟效果較藥物組低，宮頸成熟后縮宮素應用率高。這和黎燕等[8]的研究結果不同，他們認為對宮頸不成熟的晚期引產患者，雙球囊導管組促宮頸成熟效果以及24 h引產成功率均優于欣普貝生組。不必使用催產素對孕婦而言，可自由活動，增加分娩舒適度；對分娩室而言，可減輕工作量。本研究發現兩種引產方法24 h陰道分娩率欣普貝生組稍高于雙球囊組，但無統計學意義，與Cromi A等[9]不同，他們研究認為雙球囊組要高于PGE2組（68.6%、49.5%；P=0.007），可進一步大樣本或其他研究中心比較。

文獻認為，引產的結局與孕周及宮頸狀態密切相關[10]。我院初產婦宮頸條件不成熟者（Bishop評分≤6分）如羊水過少（50mm<羊水指數≤50 mm）者基本都手術終止妊娠，羊水偏少（羊水指數≤80 mm）者引產，孕周40～41周孕婦根據孕婦要求可計劃分娩，可疑胎兒窘迫者是指臍動脈血流反復偏高、反復胎心監護可疑、有延長減速者，經OCT試驗陰性后引產，本研究中促宮頸成熟過程中因胎兒窘迫需手術者藥物組高于球囊組，提示對羊水過少、可疑胎兒窘迫者雙球囊組較安全，與國內外文獻報道一致：雙球囊導管尤其適用于需避免長時間宮縮的，如胎兒生長受限和羊水過少的、可疑胎兒窘迫和瘢痕子宮[11]的產婦，有提高陰道分娩率的作用。我院瘢痕子宮基本手術終止妊娠，隨著第二胎分娩孕婦增多，可進一步研究疤痕子宮孕婦運用雙球囊促宮頸成熟及引產的安全性以及有效性。

本研究中，兩種方法均提高陰道分娩的可能性，剖宮產率分別為25.5%和24.2%，低于我院剖宮產率（45%左右）。兩組產婦的剖宮產率、產后出血量、新生兒體重無差別。雙球囊導管需置入宮腔，有潛在感染、胎膜早破及宮頸損傷的可能，只適用陰道無感染及胎膜完整的產婦。欣普貝生局部用藥，穩定均勻釋放，需低溫冷藏。二者各有優缺點。國外文獻報道，胎膜早破12 h內、應用欣普貝生可使剖宮產率降低8.3%[12]。因此，對于胎膜早破、胎先露較高、宮頸及陰道炎癥者選用欣普貝生。

本研究中，兩種方法使用后無嚴重的不良分娩結局及副反應，產后出血量差異無統計學意義。但藥物組孕婦疼痛較劇，促宮頸成熟過程中胎兒窘迫發生較高。球囊組2例急性陰道出血急診手術，考慮“胎盤早剝”手術，但術中胎盤未見明顯早剝面。藥物組因胎心監護異常提前取藥發生率明顯高于球囊組，且使用后因胎兒窘迫行剖宮產的發生率也較高，表明雖然藥物組促宮頸成熟效果優于球囊組，但雙球囊導管引產相對更安全。隨著生活水平提高，孕婦對引產以及分娩的舒適度要求越來越高，可進一步行兩種引產方法孕婦疼痛評分研究以及引產滿意度的研究；兩組孕婦改行剖宮產術后出血量以及術后感染情況、再次住院情況也需進一步研究。

Laughon SK等[13]分析了美國近年來文獻中引產指征和陰道分娩率的關系，認為足月孕婦選擇性或者無明確引產指征行引產者24%行剖宮產終止妊娠，且大多數在第一產程潛伏期行手術，故建議慎重選擇患者，避免初產婦選擇性引產尤其是宮頸不成熟孕婦。本研究中計劃分娩孕婦占一半左右，故采取引產措施前慎重選擇患者，無引產指征孕婦盡量待產等待宮頸自然成熟，對需終止妊娠者，需根據引產指征以及宮頸評分決定引產方式，引產過程中均需密切觀察，及時采取有效措施，以確保母嬰安全。

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