左旋布比卡因硬膜外阻滯在中期妊娠引產中的應用效果

梁鑒華+李連杰+周傳華+張蓉

[摘要]目的觀察左旋布比卡因硬膜外阻滯在中期妊娠引產中的麻醉效果，對產程、產后出血的影響，探討其安全性。方法選擇自愿行引產術的患者60例，年齡17～42歲，體重48～75kg，無椎管內麻醉禁忌證，ASA評級Ⅰ～Ⅱ級。隨機分為兩組，各組30例，A組在分娩過程中使用硬膜外阻滯鎮痛；B組不給予任何鎮痛措施。比較兩組患者的疼痛程度，產程時間，產后出血，觀察兩組各時段血流動力學指標及不良反應情況。結果A組的分娩疼痛程度評分明顯低于B組；A組總產程時間少于B組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組產后出血量、產后出血發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。兩組均無發生嚴重不良反應。結論左旋布比卡因硬膜外阻滯用于中期妊娠患者引產，有確切的鎮痛效果，可以減少產程時間，不影響產后出血，血流動力學相對穩定，不良反應少，是一種比較可靠的方法。

[關鍵詞]左旋布比卡因；芬太尼；硬膜外阻滯；引產

分娩的進展和最終結局受產力、產道、胎兒、產婦的精神心理狀態四種因素的影響，在醫學疼痛指數中，分娩疼痛僅次于燒傷灼痛，排在第二位。足月分娩的疼痛可以讓產婦產生緊張、恐懼、低落的情緒，嚴重的甚至出現心理與精神的障礙。有研究表明，在分娩鎮痛實施前，91%的產婦出現緊張、恐懼，認為產痛難以忍受；其中88%的產婦會要求實施鎮痛；在實施分娩鎮痛后的產婦中，有95%的人認為鎮痛是必要的。中期妊娠患者引產產程一般比較長，疼痛更加劇烈，給患者身心帶來極大痛苦，但引產鎮痛容易被忽視。我院采用左旋布比卡因硬膜外阻滯進行引產鎮痛，取得了良好的效果。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究是經過本院倫理委員會批準后進行的。選擇我院2014年12月～2015年12月行引產術的患者60例，年齡17～42歲，體重48～75kg，無椎管內麻醉禁忌證，ASA評級Ⅰ～Ⅱ級。所有患者均自愿要求結束妊娠。患者都清楚手術方案，并簽署了知情同意書，隨機分成兩組，各組30例，A組使用0.125%左旋布比卡因與2μg/mL芬太尼混合液硬膜外阻滯鎮痛；B組不給予任何鎮痛措施。

1.2方法

所有引產患者，均以利凡洛（青海制藥廠有限公司，H63020043）羊膜腔注射后待產。于引產臨產有規律宮縮時，常規進行血壓、心率、血氧飽和度和心電圖監測，開放靜脈通道。A組患者取側臥位，用18G硬膜外穿刺針在L_2-3，或L_3-4椎間隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后向頭側置管3em，將患者轉為平臥位，注射1%利多卡因（山西晉新雙鶴藥業有限責任公司，H11022295）3mL到硬膜外腔后，觀察5min，排除藥物進入蛛網膜下腔后，給予0.125%左旋布比卡因（珠海潤都制藥股份有限公司，H20070023）與2μg/mL芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，H42022076）混合液，首量10～15mL，控制平面不超過T₁₀維持量5mL/h，每次泵注量為1mL，鎖定時間為15min，持續輸注鎮痛到胎兒胎盤娩出；若患者出現低血壓，給予甲氧明（遠大醫藥中國有限公司，H42021934）2mg靜脈注射；心率低于60次/min，給予阿托品（天津金耀藥業有限公司，H12020382）0.3mg靜脈注射。B組不給予任何鎮痛措施。

1.3觀察指標

觀察并記錄患者各時段的MAP和心率。兩組患者分娩疼痛程度采用視覺模擬評分法（VAS），使用一條長約10cm的游動標尺，一面標有10個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。讓病人根據自我的感覺在標尺上標出相應的數字，記錄為疼痛的程度。觀察并記錄產程時間（min）、出血量（mL）和不良反應情況。

1.4統計學處理

采用統計學軟件SPSS13.0進行分析，數據以（x±s）的形式表示，組問比較采用配對t檢驗，計數資料比較采用x²檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者的年齡、身高、體重、各時段的MAP和心率比較

兩組患者的年齡、身高、體重、各時段的MAP和心率等差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2兩組患者觀察指標情況比較

A組患者的分娩疼痛程度評分明顯低于B組患者，差異有統計學意義（P<0.05）；A組患者的總產程時間少于B組患者，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組患者產后出血量的比較無明顯差異，無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3兩組患者不良反應比較

A組有個別患者在分娩過程中出現惡心、皮膚瘙癢等情況，均不需使用藥物治療就可緩解或消失。兩組患者不良反應差異無統計學意義（P>0.05）見表3。

3討論

引產是指妊娠12周后，因避孕失敗造成計劃外妊娠或因全身性疾病（如嚴重心臟病、重度貧血、腎功能不全等）不宜繼續妊娠或胎兒有先天疾病或畸形等原因，須用人工方法誘發子宮收縮而結束妊娠。根據引產時孕周，可分為中期引產和晚期妊娠引產（28周以后）。

利凡諾羊膜腔注射終止妊娠術是中期妊娠引產的一種常見手術。在羊膜腔注射利凡諾后，子宮會產生節律性收縮，并可增加收縮的頻率和幅度。焦慮緊張的情緒會使患者降低對疼痛的耐受，對疼痛反應敏感。若減輕了分娩痛，也可對產婦心理產生積極的影響。中期妊娠引產的患者，因為宮頸及子宮下段不成熟，產程一般比較長，所以會引起比正常妊娠分娩更嚴重的分娩痛。隨著醫療模式向以人為本的人性化服務模式的轉變，于1995年世界衛生組織提出了“分娩鎮痛人人有權享受”，于2000年世界衛生組織又提出了“提供分娩鎮痛服務，最大限度減輕分娩痛”。減少患者的痛苦和引產的并發癥，提高醫療水平，是臨床醫務人員的努力方向。而目前，連續硬膜外自控鎮痛在中期妊娠引產中，被認為是鎮痛效果較好的麻醉方法之一。

在臨床應用中，被認為是理想麻醉藥物的，必須是起效快、對母嬰影響較小，并且用藥后不會影響宮縮和產婦運動等，而且能夠在產婦整個分娩過程中鎮痛。中期妊娠引產的患者因已被迫放棄胎兒，所以在實施無痛引產的過程中可以不考慮藥物對胎兒的影響。鹽酸左旋布比卡因是新一代長效酰胺類局麻藥，它是從布比卡因消旋混合物中單獨提取而制成的，具有與布比卡因相似的麻醉效能，但神經毒性、心臟毒性都有明顯的降低，臨床應用的安全性已經得到實驗證明。并且左旋布比卡因在臨床上廣泛應用，在神經阻滯、硬膜外阻滯、術后硬膜外鎮痛等方面都獲得較滿意的效果。芬太尼為阿片受體激動劑，鎮痛作用的機制與嗎啡相似，但卻有嗎啡的60～80倍的作用強度。由于芬太尼是人工合成的高脂溶性藥物，所以極易通過神經細胞膜和血腦屏障，滲透硬脊膜后作用于脊髓相關節段的阿片受體，提高痛閾，且其具有起效快、鎮痛作用強等優點，可為引產提供良好的鎮痛效果。

分娩疼痛是伴隨產程的開始和進展出現的。分娩疼痛具有復雜的機制，在各個產程階段具有各自的特點。在第一產程時，由于子宮體的規律性收縮，宮頸、子宮下段的擴張等，產生的疼痛可通過T_10～12節段傳入脊髓。疼痛最為劇烈時是當宮頸擴張至7～8cm，性質為鈍痛或刺痛。在第二產程時，疼痛則主要由于陰道、會陰的膨脹牽拉及子宮的持續性收縮產生，經陰部神經傳入S_2～4脊髓節段，性質為銳痛，有明確的定位。因此，左旋布比卡因復合芬太尼硬膜外阻滯用于中期妊娠引產鎮痛時，用較低的藥物濃度，使麻醉平面達到T₁₀即可。

目前，硬膜外使用左旋布比卡因、芬太尼等藥物用于正常分娩鎮痛已較為廣泛，且安全、有效。本文的結果也顯示，左旋布比卡因復合芬太尼硬膜外阻滯用于中期妊娠患者引產，有確切的鎮痛效果，可以減少產程時間，不影響產后出血，血流動力學相對穩定，不良反應少，是一種比較可靠的方法。