中山市某醫院電子護理文書環節質量缺陷分析與對策

冀文妮+黃秋月+羅素英+蘇韶生

[摘要]目的探討如何提高電子護理文書書寫的客觀性、真實性、完整性、規范性，確保書寫的質量。方法隨機抽查某院2015年1～12月的3120份環節病歷，對病歷中存在的問題及其原因進行討論分析，并研究對策。結果3120份環節病歷中，存在的缺陷問題例數1681條，缺陷率53.88%，缺陷問題數最多的是護理記錄847條，占50.39%，其次是體溫單缺陷問題767條，占45.63%。監護表缺陷問題30條，占1.78%，血糖記錄單缺陷問題20條，占1.19%，醫囑單缺陷問題17條，占1.01%。結論通過分析護理文書書寫中存在的問題并采取針對性的措施以持續改進書寫質量，進而減少或杜絕了護理糾紛的發生。

[關鍵詞]護理文書；質量缺陷；分析；對策

護理文書是住院病歷的重要組成部分，他及時、客觀、真實地記錄對患者的護理活動和病情轉歸情況，是臨床診治和護理的科學依據，體現著醫院醫療、護理質量、管理水平和護士業務素質，也是臨床、教學、科研、司法舉證的重要資料。隨著科技的發展，社會的進步，目前電子護理文書正逐漸取代傳統的紙質護理文書，而電子護理文書的應用，在很大程度上提高了醫院的工作效率及醫療質量。但是，現在針對電子護理文書，仍以抽查、終末質控或者環節人工檢查為主來進行質量控制，因此如何提高電子護理文書質量成為管理者非常關注的問題。現就某院2015年1～12月的環節病歷3120份護理文書的抽查結果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

自2015年1～12月，護理部組織護理專干每月隨機選取各臨床科室5份環節電子病歷進行質控分析，全院各臨床科室共選取環節病歷3120份。

1.2方法

對所選病例嚴格按照《廣東省醫療機構病歷書寫規范》和《廣東省護理文書書寫基本要求和格式》規定要求，對體溫單、醫囑單、護理記錄、重癥監護記錄、血糖記錄單等進行核對檢查并及時記錄。

2結果

2.1電子護理文書質控基本情況

3120份環節病歷中，存在缺陷的問題例數為1681條，缺陷率為53.88%，缺陷問題主要集中在護理記錄和體溫單，其中缺陷問題數最多的是護理記錄847條，占50.39%，其次是體溫單缺陷問題767條，占45.63%，其余，監護表缺陷問題30條，占1.78%，血糖記錄單缺陷問題20條，占1.19%，醫囑單缺陷問題17條，占1.01%。

2.2護理記錄缺陷問題分析

護理文書非標準化（護理記錄不規范），記錄缺乏真實性、準確性，病情變化無相應的護理（措施）記錄，錯字、漏字，護理記錄前后矛盾（時間、病情），未能在規定時間內完成各種護理記錄，缺首次護理記錄，缺危重或搶救患者當班記錄，時間記錄方法錯誤、不準確，特殊的護理治療措施無記錄是護理記錄主要的缺陷問題，占全部護理記錄缺陷問題的94.45%。見表1。

2.3體溫單缺陷問題分析

體溫單缺陷問題相對集中，主要包括：無按常規測量TPR，漏填或錯填下欄內容（大、小便次數、血壓、體重、輸入液量等），漏填或錯填40～42℃之間各項內容三類問題，占體溫單缺陷問題86.83%。

2.4其他缺陷問題分析

其余缺陷問題占缺陷問題總數3.98%。血糖記錄單存在的問題是未按醫囑要求記錄血糖測試結果，漏填錯填日期、血糖值等，護士簽字不規范，存在代簽、漏簽，存在連續幾天由同一護士記錄時，用劃線的方式代替簽名；表格內容字跡不清，隨意涂改。監護記錄單存在問題包括：對患者生命體征記錄不完全；護理內容等記錄不詳細，未對患者的癥狀、采取的措施以及效果進行詳細記錄；記錄單內容存在數次重復上天用藥及護理現象；存在錯別字、字跡潦草、隨意涂改等。醫囑單缺陷以皮試記錄不規范為主，還包括護士之間存在代簽字、漏簽字；醫囑的開具時間和護士的執行時間不一致等。

3討論

3.1護理記錄和體溫單是質控重點

護理記錄和體溫單缺陷問題占全部缺陷問題96.02%，因此，要提高護理文書質量，質控策略應該有針對性地重點控制護理記錄和體溫單缺陷的發生率。

3.2電子病歷功能有待完善

由于我院使用電子病歷但又沒有配套的移動護理終端應用，使得護士在床旁采集患者體征信息不得不把數據轉抄到小本子，再回到護士站錄入電子病歷中，無法保證數據的準確性和真實性，在檢查中發現記錄缺乏真實性、準確性問題151例（含護理記錄和體溫單），此外，電子病歷也缺少知識庫功能，對一些必填項目、錯填項目不能及時提示。

3.3護士責任心不強

護士缺乏責任心，加上工作強度大，質量安全意識淡薄，疏于護理文書書寫，常出現低級錯誤，比如錯字、漏字（92例），漏填或錯填下欄內容（大、小便次數、血壓、體重、輸入液量等）（282例），護理文書非標準化（145例）。

3.4醫護溝通不足，未體現專科護理特點

醫生和護士溝通渠道不暢通，護士不了解患者的病情變化，導致護理文書前后矛盾，專科護理的特點也沒有在護理文書中體現出來。在檢查中發現病情變化無相應的護理（措施）記錄的缺陷問題有105例。

3.5法律意識淡薄

護士法律意識淡薄，并未覺得護理記錄會有法律效力，因此在書寫時不夠細心，出現錯誤時常隨意涂改，特別是在用藥記錄等方面，這些均可能讓護理人員身陷本可避免的醫療糾紛中。

3.6護理人員綜合素質偏低

護理人員的素質是護理記錄質量的決定因素，護理人員綜合素質偏低導致實際護理內容和護理記錄存在偏差，出現光寫不做和光做不寫的現象，使得記錄偏離事實，有的語言表達能力較差，會出現記錄條理性太差，讀不通，邏輯問題等。

4對策

4.1建立病區護理質控三級管理模式

護理文書質控是一項工作量極大的工作，以往質控環節管理相對松散混亂，質控人員存在粗心大意，未能嚴格把控。本研究建立由本科室責任護士、質控員和護士長組成的護理質量三級管理模式，即本科室內責任護士全面檢查另一護理小組的病歷質量。護理小組間交叉互控，質控員定期總控檢查，護士長重點抽查。一方面可以減輕質控人員的工作量，促進其工作的認真度，另一方面，護理小組間相互質控也加強了組間的相互學習，同時組問也形成無形對比狀態，可以促進護士提高護理文書的書寫，優化了護理質控體系，從而實現了質量的持續改進。

4.2充分利用信息技術實現護理文書質控智能化

保證護理文書質量最根本的手段就是實行實時監控，運用信息技術在電子病歷中建立事前一事中一事后的一體化自動全程實時監控，絕大多數的缺陷問題都可以迎刃而解，主要措施：（1）智能提醒。按照《病歷書寫規范》的內容設置提醒條件，智能化的提醒和警報護士填寫。如新人院患者，系統提醒護士前三天要測量記錄四次體溫數據，發熱患者要測量記錄四次體征數據等內容。（2）支持移動應用。由于護士許多工作都在床邊進行，護士使用移動設備進行醫囑執行，并記錄體溫、脈搏等生命體征信息，防止數據記錄不及時和數據錄入不準確。（3）電子病歷建立質控管理模塊，進行事前提醒、事中監督、事后考核，通過時效質控和內容質控，來把握和控制護理文書中的質量。在病歷書寫過程中同步進行輸入內容缺陷校驗，并及時用顯眼顏色加以標識、提醒，直至修改完成。護士可以在病歷運行期間對自己所寫的所有病歷內容進行質控并及時糾正。質控護士和護士長能夠對整個科室或者護理組的病歷情況做整體監控，發現問題時能夠及時通知相關人員改正；病歷書寫完畢之后，系統能夠根據病歷質量評分標準，自動對病歷進行評分和統計分析產生各種質控報表。

4.3加強護理人員業務學習，規范護理文書書寫

（1）加強護理人員的業務學習，提高護士的綜合素質。組織培訓，也可將護士遇到的問題進行匯總分析，以討論會的形式對常見問題進行有針對性的解決，同時，加強業務尖子的帶頭指導作用。（2）舉辦病歷書寫比賽，通過比賽一方面提高護理人員病歷書寫意識，另一方面切實提高書寫技能和方法。

4.4加強醫護溝通，護士參與醫生查房

（1）加強醫護交流，避免醫護記錄不符，一旦出現醫護記錄不符時應重新收集資料，并與醫生進行核實，以保證醫護記錄相符性、真實性，為進一步的診療提供依據。在搶救患者的過程中，更應該及時有效溝通，嚴執行查對核對制度，避免發生記錄偏差而產生醫療糾紛。（2）護士積極參與醫生查房，主管護士每天都要跟隨醫生參加新收、重癥患者的查房，以便更全面了解患者的診療方案，了解患者的動態，為文書書寫提供更真實、全面的信息。

4.5提高法律意識

加強對醫護人員的法律培訓，對與護理相關的法律問題結合真實案例進行分析研究，重點介紹不合格的護理記錄對醫護人員的不利方面，使其認識到真實、科學、規范、完整的護理記錄的重要性，從根本上杜絕錯記、漏記、隨意書寫、隨意涂改等現象，達到護理記錄的合法性和規范性。

4.6提高護理人員綜合素質

加強具有針對性的培訓，鼓勵護理人員參加大專、本科等再教育，同時也可總結常用的邏輯術語等模板，使得護士在記錄時有章可循；選取科室模范帶頭人進行經驗交流，加強同行業間的交流，從多個方面來提高護理人員的護理能力和書寫能力。