臨床聯系法在循環生理教學中的應用

鄒曉琴 劉瑞珍

（1.贛南醫學院 生理學教研室，江西 贛州 341000；2.贛南醫學院 解剖教研室，江西 贛州 341000）

生理學是醫學基礎課程中重要的課程之一。打下良好的生理學知識基礎既可以幫助醫學生在知識構架上關聯解剖學、組織學等形態學學科知識，又可以為今后臨床課程的學習服務。因此如何提高生理學的教學質量，是每一個生理學教師所必須探索的。筆者在教學過程中發現，合理、巧妙地運用臨床聯系法授課，是一條簡便而又行之有效的教學方法。與臨床合理鏈接一直是基礎醫學教學中不斷強調的一個重點，也是增加學生對基礎醫學課程興趣的一個重要方法。因此我們在生理學課程內容里合理地聯系臨床，進行講解和討論，培養學生運用生理學理論分析、解決臨床實際問題的能力。本文就筆者在循環生理學教學過程中運用臨床聯系法教學做一探討。

心動周期是指心房或心室每收縮或舒張一次所用的時間。其中的特點之一為心房、心室舒張期都大于收縮期。這時我們可以聯系臨床，告訴學生其意義為：一方面，使心臟有足夠時間接納回流的血液；另一方面，使心肌得到充分休息，有利于持久工作。

心率是指心臟每分鐘跳動的次數。心率加快，心臟的舒張期縮短。由此聯系臨床：心臟休息時間縮短，心臟容易疲勞，另外心臟冠脈血供減少，心肌缺血、壞死。

心室充盈和射血過程中，心室收縮與舒張引起的心室內壓力變化是造成室內壓與房內壓、室內壓與動脈壓之間壓力差變化的主要原因。血液順壓力差流動時推動瓣膜關閉或開放，是血液單向流動，從心房到心室，到動脈的關鍵。瓣膜保持血液的定向流動，瓣膜打開時保證血液流動暢通無阻，瓣膜關閉防止血液倒流并保證室內壓迅速升高或降低。瓣膜狹窄或閉鎖不全，使瓣膜不能很好完成其單向閥門的作用。對于單純的瓣膜狹窄可以采用介入治療球囊擴張的方法，對于瓣膜關閉不全或狹窄合并有中度以上關閉不全的患者，宜采用手術方法治療：即瓣膜成型術或瓣膜置換術。

心房收縮對心室充盈的作用并非主要的，但機體在運動和應急狀態下，房泵作用的缺失，就可能出現心輸出量不足等泵功能的嚴重損害。房泵使機體得以在動脈血壓增高情況下，能夠維持適當的心輸出量。

后負荷是指心室射血時所承受的負荷，即動脈血壓。動脈血壓升高，心室等容收縮期延長，射血期縮短射血速度減慢，從而心臟的搏出量減少，但是心室內余血量（舒張末期容積）增加，心肌初長度增加，搏出量增加從而恢復到正常水平。這時我們可以聯系臨床動脈血壓持續升高，心肌收縮力持續增強，從而導致心室肥厚。

心肌靜息電位的絕對值增大，靜息電位與閾電位之間的距離增大，引起心肌細胞興奮所需的刺激強度增大，心肌的興奮性降低。這時我們可以聯系臨床：

輕度高鉀血癥的病人，其心肌細胞的靜息電位的絕對值是減小的，所以輕度高鉀血癥的病人其心肌的興奮性是升高的。

心肌的有效不應期特別長，相當于整個收縮期加舒張早期。所以心肌不會發生強直收縮，其意義在于保證心臟的充盈和泵血。

竇房結興奮驅動，所以潛在起搏點的興奮不易出現。人工起搏時，如因故暫時中斷起搏器，在中斷之前其驅動頻率應逐步減慢，以免發生心搏暫停。

介紹心臟的傳導系統時特別強調心臟各部分傳導速度不同，其中傳導速度最快的是浦肯野纖維傳其意義為心室肌同步收縮。其中傳導最慢的部位為房室交界，這一現象稱為房室延擱。其意義為使心室在心房收縮完畢才開始收縮，即房室不能同時收縮。房室交界傳導速度慢是臨床上傳導阻滯好發的部位。

介紹動脈血壓時，可以聯系臨床動脈血壓的測定。人體動脈血壓最常用的方法是間接測壓法，是使用血壓計在動脈外加壓，根據血管音的變化來測量動脈血壓的。用壓脈帶在上臂給肱動脈加壓，當外加壓力超過動脈的收縮壓時，動脈血流完全被阻斷，此時用聽診器在肱動脈處聽不到任何聲音。恰好可以完全阻斷血流所必須的最小管外壓力（即發生第一次聲音時）相當于收縮壓。在心舒張時有少許血流通過的最大管外壓力（即音調突然降低時）相當于舒張壓。

介紹中心靜脈壓時，可以聯系臨床中心靜脈壓的測定。經皮穿刺法較常采用,如鎖骨下靜脈或頭靜脈插管至上腔靜脈;或經股靜脈插管至下腔靜脈。

介紹動脈血壓的影響因素之一循環血量與血管系統容量的比例，當循環血量減少或血管系統容量增加時，血壓下降。相反當循環血量增加或血管系統容量減少時，血壓升高。這時我們可以聯系臨床：大失血病人，循環血量減少，血量/容積比值下降，血壓下降。藥物過敏、細菌毒素可導致血管擴張，血管的容積增大，血量/容積比值下降，血壓下降。

當人從臥位變直立位時，下肢靜脈內血量增加，回心血量減少。這一點可以解釋久蹲突站或長期臥床的病人突然站立時，可發生昏厥。

在高溫環境中，皮膚血管舒張，皮膚貯血量增加，回心血量減少。所以在高溫環境中站立不動，可引起頭暈甚至昏厥。

壓力感受性反射是指當動脈血壓升高時，頸動脈竇、主動脈弓壓力感受器興奮，經竇神經和主動脈神經傳入延髓心血管神經中樞的沖動增加，引起心血管交感中樞抑制，心迷走中樞興奮。產生的效應為心率減慢、心肌收縮力減弱、心輸出量減少、血管擴張、外周阻力減小，結果使升高的血壓回降，稱為降壓反射。相反，當動脈血壓下降時，壓力感受性反射調節的結果是使血壓升高，稱為升壓效應。這時可以問學生為什么壓迫頸動脈竇可以治療心動過速？為什么高而硬的衣領、過緊擁抱可能導致暈厥？這兩種情況都是因為給頸動脈竇、主動脈弓壓力感受器的刺激增強，而引起減壓發射。

冠脈系統的動脈為左右冠狀動脈及其分支，它們運送血液營養心肌細胞。血液流過毛細血管和靜脈以后返回右心房。冠狀動脈是主動脈的第一對分支，它的血壓較高，血流速度較快，循環路徑短，所以冠脈的血液供應相當充分。冠脈循環的正常運轉，保證了心臟能不停地進行泵血。這時可以聯系冠心病，其冠狀動脈發生嚴重粥樣硬化或痙攣，使冠狀動脈狹窄或阻塞，以及血栓形成造成管腔閉塞，導致心肌缺血缺氧或梗塞。

長期以來，生理學的教育一直采用傳統的以講授為主的填鴨式教學，往往缺乏活力，課堂氣氛沉悶，使學生覺得學習枯燥無味，逐漸失去學習興趣，產生厭煩心理。如何提高生理學教學質量，是廣大生理學教育工作者一直在思考的一個問題。通過多年的摸索和反復思考，筆者認為臨床聯系法是提高生理學教學質量的有效手段之一。與臨床合理鏈接，可以調動學生的好奇心、求知欲，使學生渴望通過新知識的學習，以便解決臨床所提出的實際問題。為了能做到恰當地把生理學與臨床醫學合理的相結合，這對我們教師本身也提出了較高的要求，如我們在備課時要參閱一些相關的臨床書籍，把生理學基礎知識與臨床醫學合理地融合，同時盡量與臨床醫生多交流，熟悉不同臨床專業的特點，了解臨床醫學的新動態、研究熱點等?？傊?，臨床聯系法的生理學教學模式很重要，需要我們不斷的探索，不斷提高生理學教學質量。

［1］朱大年,吳博威.生理學[M].7 版.北京：人民衛生出版社,2008：76-131.

［2］王晗,許閩廣.以臨床為導向的生理學教學方法的探討[J].中國高等醫學教育,2011,1：112-113.