高血壓性腦出血早期強化降血壓近期預后的臨床研究

呂美光??張小文??宋海鋒??李書劍??周志明

[摘要] 目的 探討早期強化降血壓對高血壓性腦出血的近期預后效果情況。 方法 將90例于2011年6月～2013年2月期間入住連州市人民醫院治療急性腦出血的患者隨機分為積極降壓組和指南降壓組，患者入院即開始監測血壓。記錄入院時患者神經功能缺損程度、日常生活能力、Glasgow 昏迷評分、治療前后兩組患者癥狀改善以及血腫情況，觀察兩組患者發病2、14以及30d后臨床轉歸。對患者神經缺損情況和臨床療效進行判定比較。 結果 積極降壓組治療14d后NHISS評分、30d后NHISS評分、總顯效率、治療后14d BI評分及30d BI評分情況分別為：8.5±9.6、5.8±7.6、82.22%、43.56±31.45、60.00±33.45，指南降壓組上述數據依次為分別為：10.1±11.7、7.1±10.4、53.33%、40.45±29.75、49.35±29.50，積極降壓組各項數據均顯著優于指南降壓組（P<0.05）。 結論 高血壓性腦出血早期積極控制血壓具有腦保護作用，減少血腫的擴大及病理損傷，且能夠促進神經功能恢復，降低致殘率、死亡率。

[關鍵詞] 高血壓性；腦出血；強化降壓

[中圖分類號] R544.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2014）04-11-04

A clinical study on the effects of early intensive blood pressure reduction on short-term prognosis of hypertensive intracerebral hemorrhage

LV Meiguang ZHANG Xiaowen SONG Haifeng LI Shujian ZHOU Zhiming

Lianzhou People's Hospital in Guangdong Province，Lianzhou 513400，China

[Abstract] Objective To study and explore the effects of early intensive blood pressure reduction on short-term prognosis of hypertensive intracerebral hemorrhage. Methods 90 patients with acute intracerebral hemorrhage who were admitted to the Guangdong Lianzhou People's Hospital from June 2011 to February 2013 were selected and randomly and evenly assigned into a group of active blood pressure reduction and a group of guideline blood pressure reduction.Patients' blood pressure had been monitored since admission. Patients' degrees of neurologic impairment，activities of daily living and Glasgow coma scores on admission were recorded. Conditions of symptoms alleviation and hematomas were also recorded before and after the treatment.Clinical prognoses in 2，14 and 30 days after the onset in the two groups were observed.Patients' degrees of neurologic impairment and clinical effects were then evaluated and compared. Results NHISS scores in 14 days and 30 days after the treatment，total effective rate， BI scores in 14 days and 30 days after the treatment were 8.5±9.6， 5.8±7.6，82.22%，43.56±31.45， 60.00±33.45 respectively in the group of active blood pressure reduction. Those data in the group of guideline reduction were 10.1±11.7，7.1±10.4，53.33%， 40.45±29.75，49.35±29.50 respectively.All data in the group of active reduction were significantly better than those in the group of guideline reduction（P<0.05）. Conclusion Early and active blood pressure control in the treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage has the effects of cerebral protection，curbs hematoma enlargement and pathological damages，promotes the recovery of neurological functions，and reduces disability and mortality rate.endprint

[Key words] Hypertensive；Intracerebral hemorrhage；Intensive blood pressure reduction

腦出血（cerebral hemorrhage，ICH）是指非外傷性腦實質內自發性出血，絕大多數由高血壓小動脈硬化血管破裂引起，也稱高血壓性腦出血。是神經科的常見病、多發病。在急性腦血管病中，ICH的病死率最高達30%～40%，與缺血性卒中相比，腦出血更為兇險，致殘率和致死率較高，臨床上表

現為永久性腦功能障礙的癥狀和體征，嚴重影響患者的日常生活能力，不同程度降低了自理力，影響生活質量，給家庭和社會帶來沉重負擔。因此當今臨床醫生對提高腦出血的治愈率、存活率等問題給予高度關注。當前普遍認為ICH是一動態過程，血腫擴大是導致早期病情加重及影響預后的重要因素[1]。嚴重高血壓誘發腦出血時，顱內血腫不受控制的不斷擴展，引起腦疝及生命中樞受壓，病死率極高（58%～92%）[2]。據外國學者實驗數據得出血壓升高與病死率成正相關[3]，而出血量及出血速度被認為是影響其預后的首要因素之一，它除與病變部位病變血管有關外，與發病時血壓和顱內壓也有重要關系[4]。因此，24h內癥狀進行性加重，常提示活動性出血或血腫擴大。目前大多數研究顯示入院時血壓越高的腦出血患者比一般水平的患者有更高的病死率與致殘率。為觀察積極控制血壓治療對急性腦出血患者預后的影響[5]，我們將自2011年6月～2013年2月入住連州市人民醫院的90例血壓>140mm Hg的急性腦出血患者隨機均勻分組，分別給予積極降壓及常規指南降壓對照治療，對其預后進行了比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年6月～2013年2月期間在連州市人民醫院治療急性腦出血的患者90例，90例患者均為首次發病的急性腦出血患者，其診斷均符合1995年第四屆全國腦血管病會議制定的各類血管疾病診斷標準，以上患者均經頭顱CT或者MRI檢查證實，無嚴重的心肺腎系統疾病。90例患者入院后監測血壓超過140/90mm Hg，以隨機方式將90例患者分為積極降壓組和指南降壓組，每組患者均有45例。治療組患者中，男28例，女17例，平均年齡（59.9±13.3）歲；對照組45例，其中男27例，女18例，平均年齡（58.3±11.6）歲。兩組患者的性別、年齡、收縮壓、格拉斯哥昏迷評分（GCS）、美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分等基線情況比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具可比性。見表1。

1.2 病例排除以及剔除標準

排除：（1）年齡在18歲以下或75歲以上者；（2）合并有其他重大疾病，如嚴重心、肺、肝、腎損害者或精神病患者。

剔除：（1）治療未滿療程或無法判斷療效者；（2）治療過程中自行服用非研究藥物者；（3）出現低血壓反應不能繼續研究者。

1.3 血壓測定方法

納入研究的患者對血壓用水銀柱（汞柱）式血壓計不間斷的監測（2～4h一次）血壓。

1.4 治療方法

兩組患者的基礎治療相同，包括臥床、降低顱內壓、維持水電解質平衡等。積極降壓組采用持續靜脈滴注硝普鈉（由廣州佰佑生物科技有限公司，H20083887），在24h內使收縮壓<140mm Hg，調整靜脈滴注速度使收縮壓維持在130～140mm Hg水平。指南降壓組如果收縮壓<180mm Hg則不予降壓藥物，否則通過持續靜脈滴注硝普鈉，在24h內使收縮壓<180mm Hg，調整靜脈滴注速度使收縮壓維持在160～180mm Hg水平。兩組患者的血壓水平維持到發病后48h。后續維持基礎治療2周，兩組患者適當時（根據血壓情況）改為口服（或鼻飼）降壓藥物，均按照日前卒中二級預防指南維持收縮壓<140mm Hg的長期目標水平。本研究靜脈降壓藥物使用拉貝洛爾（江蘇迪賽諾制藥有限公司，H32026120）、艾司洛爾（四川廣和醫藥貿易有限責任公司，H20055297）、尼莫地平（拜耳醫藥保健有限公司，H20003010）、尼卡地平（安斯泰來制藥有限公司，H20030233）、烏拉地爾（山東羅欣藥業股份有限公司，H20051889）、硝普鈉（廣州佰佑生物科技有限公司，H20083887）等作為一線藥物。除血壓處理外，兩組均給予生命體征監測等對癥支持治療，根據病情變化必要時可使用外科治療。在入院24h內連續監測患者血壓，血壓達標前每5分鐘監測1次血壓，血壓達標后每30分鐘檢測1次血壓。于患者入院后第2天、第14天、第30天行NIHSS評分及Barthel評分，對患者評估患者的遠期預后進行判定，并進行比較；于第30天對兩組的臨床療效進行評估，對患者神經缺損情況和臨床療效進行判定。

1.5 療效判定

療效按以下公式評定：（治療前評分—治療后評分）/治療前評分×100%。（1） 治愈：療程結束后，癥狀和體征減少81%以上（≥81%）；（2）顯效：癥狀和體征減少56%以上（≥56%，<80%）；（3）有效：癥狀和體征減少11%以上（≥11%，<56%）；（4）無效：癥狀和體征減少小于11%（<11%）或加重者。

1.6 神經功能缺損評分標準

（1）意識：從完全正常到無反應（0～9分）；

（2） 水平凝視功能：從正常到眼球側凝視（0～4分）；（3）面癱：從正常到全癱（0～2分）；（4）語言：從正常到不能言語表達意思（0～6分）；（5）上肢肌力：從正常到0級（0～6分）；（6）手肌力：從正常到0級（0～6分）；（7）下肢肌力：從正常到0級（0～6分）；（8）步行能力：從正常步行到臥床（0～6分）。

1.7 統計學方法

將積極降壓組與指南降壓組的數據（神經功能缺損評分以及治愈情況）應用SPSS12.0統計軟件包進行統計分析，結果以（）表示，計數資料采用x2檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05為有顯著性差異。endprint

2 結果

2.1 兩組患者NIHSS評分比較：

治療前與治療后2d后比較：積極降壓組組內、指南降壓組組內，及兩組間的NIHSS評分比較，t值分別為0.21，0.15，0.17，P>0.05，差異無統計學意義。

治療14d后，積極降壓組組內NIHSS評分（各項總和分數）比較，t=4.05， P<0.05，差異有統計學意義；治療30d后積極降壓組與指南降壓組比較，t=3.98，P<0.05差異具有統計學意義；指南降壓組組內比較，t=1.32，P>0.05，差異無統計學意義。見表2。

2.2 兩組患者治療后第30天臨床療效比較

治療第30天積極治療組總顯效率與指南治療組總顯效率相比較，差異有統計學意義，P<0.05，總顯效率=（治愈人數+顯效人數）/總人數。見表3。

2.3 兩組患者BI評分比較

積極降壓組組內治療后14d與治療后2d相比較，t=1.25，P>0.05，差異無統計學意義；治療后14天與治療后30相比較，t=4.87，P<0.05差異有統計學意義；指南降壓組組內比較結論亦相同。

積極降壓組與指南降壓組組間治療后2d及治療后14d相比較，t值分別為1.21，1.09，P>0.05，差異無統計學意義；治療后30d兩組間相比較，差異有統計學意義（t=5.61，P<0.05）。

3 討論

在我國腦出血發生率較高，占腦卒中的19.49%～44.7%，腦出血急性期血壓升高，這作為一種保護性的生理反應，可保證出血早期血腫周圍腦組織的有效血供。2006年《中國腦血管病防治指南》建議：腦出血患者不要急于降血壓，當血壓≥200/110mm Hg時，在降低顱內壓的同時可給予平穩降壓治療，使血壓維持在略高于發病前水平或180/105mm Hg左右；當收縮壓在170～200mm Hg或舒張壓在100～110mm Hg時，可暫時不使用降壓藥物，先脫水降低顱內壓，并嚴密觀察血壓情況.必要時再用降壓藥物，血壓降低幅度不宜過大，否則有可能造成腦灌注降低：當收縮壓<165mm Hg或舒張壓<95mm Hg時，不需降血壓治療[6]。但也有研究發現，腦血腫周圍區域存在低灌注，并且更可能是代謝需求降低的結果而非原因[7]。Kim-Hart等[8]認為，血腫周圍低代謝是由于線粒體功能障礙而非血壓下降所引起。Willmot等[9]對10 892例腦出血患者的系統分析表明，腦出血急性期高血壓與病死率、致殘率及病情惡化相關。高血壓對腦出血預后負面影響的可能機制是，在超早期，即最初數小時內，由于腦損傷部位靜水壓升高導致早期血腫體積增大；由于腦過度灌注，出現腦水腫和顱內壓增高。其中血腫增大被認為是腦出血后24h內神經功能惡化最重要的原因及預測預后的重要獨立因素[10]。因此，從理論上分析，在腦出血急性期給予降血壓治療，能夠通過減緩血腫增長而改善預后。

另外，徐倫山、谷曉輝等[11-12]研究發現由于腦出血患者多為老年人，常伴有腦萎縮，代償能力差，早期血腫增加對其影響更為明顯。而腦出血早期可有1/3患者血腫持續增大，甚至約1/10的患者在發病后3～24h內血腫仍持續增大。因此在腦出血急性期予以積極降壓可以有效減輕早期出血量，減輕血腫增大對腦組織的影響，改善患者預后。左右等[13]對腦出血患者血壓降低與腦血流量變化的關系進行探討，研究數據認為對于急性腦出血患者的血壓控制在平均動脈壓下降10%時較為安全，其時即不會明顯影響腦血流量，又可降低血腫擴大和再次出血的風險。Owens等[14-15]經過研究認為腦出血急性期的血壓控制在140/90mm Hg以下是安全可行的，但其療效值得探討。

本研究參考1995年美國心臟病學會自發性腦出血治療指南的降壓標準，將積極降壓組患者的血壓控制在140/90mm Hg以下，指南降壓組患者血壓控制在180/105mm Hg，并對兩組患者的療效進行了對照分析，結果顯示就早期神經功能恢復情況來看，積極降壓組明顯優于指南降壓組；治療期神經功能恢復情況及BI評分亦明顯優于指南降壓組，結合此次研究結果，初步考慮積極降壓、減少腦出血并一直顱內血腫擴大的措施與積極降壓組早期神經功能恢復良好具有密切關系。

研究結果顯示，在治療14d以及30d后NHISS評分情況積極降壓組顯著優于指南降壓組，臨床療效方面，指南降壓組明顯差于積極降壓組，積極降壓組總顯效率明顯高于指南降壓組，治療30d后積極降壓組BI評分顯著高于指南降壓組（P<0.05）。由此可見，積極降壓組實施的降壓方法遠期療效十分顯著，由于高血壓是慢性疾病，因此遠期治療效果好，對于高血壓患者的意義非凡，不但高血壓疾病本身能夠得到控制，高血壓所引發的其他疾病亦能得到有效控制。

綜上所述，高血壓性腦出血早期積極控制血壓具有腦保護作用，減少血腫的擴大及病理損傷，且能夠促進神經功能恢復，降低致殘率、死亡率，值得推廣至相應臨床中。

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（收稿日期：2013-11-26）endprint

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（收稿日期：2013-11-26）endprint