單極電刀凝切與傳統剝離兒童扁桃體深面血管管徑測量對比的研究

盧美美等

[摘要] 目的 對兒童雙側扁桃體分別采用單極電刀凝切與傳統剝離切除兩種術式，利用Image-proplus（IPP）圖像分析軟件觀察術后扁桃體深面血管管徑的變化，為選擇扁桃體術中及術后止血方法提供理論依據。 方法 對80例需行雙側扁桃體切除術的患兒，以隨機方法對一側扁桃體采用單極電刀凝切術切除，另一側扁桃體采用傳統剝離術切除。按照手術方式將其分為電刀凝切組與傳統剝離組，取兩組扁桃體標本的深面將其包埋、切片，HE染色后，在光學顯微鏡下用圖像分析軟件IPP測量扁桃體動脈，靜脈血管管徑，并對兩組數據進行統計分析。 結果 電刀凝切組的扁桃體深面靜脈小于傳統剝離組的深面靜脈，差異有統計學意義（P<0.05）；電刀凝切組與剝離組的扁桃體深面動脈管徑相比，差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 電刀凝切組的扁桃體深面靜脈血管管徑小于傳統剝離組，電刀凝切組的扁桃體深面動脈管徑與傳統剝離組的血管管徑相比，差別不大。

[關鍵詞] 扁桃體切除術；電凝法；剝離法；血管管徑；兒童

[中圖分類號] R766 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2014）04-15-04

A comparative study on the measurement of deep surface vascular diameters of tonsils between monopole electrocoagulation and conventional tonsillectomy for children

LU Meimei1 MA Jian2 LI Jiansheng2 CAO Hanhai2 MOU Junwei2 CUI Peng2 ZHU Fengjuan2 WANG Yan2 QIAO Xiujun2

1.Weifang Medical University，Weifang 261053，China；2.Department of E.N.T，People's Hospital of Rizhao， Rizhao 276826，China

[Abstract] Objective To provide theoretical evidence for selecting hemostasis method during and after surgery via two surgical methods of monopole electrocoagulation and conventional tonsillectomy which were applied respectively to remove bilateral tonsils for children and via image analysis software of Image-proplus （IPP） which was used to observe the postoperative changes of deep surface vascular diameters of tonsils. Methods 80 children patients who needed to be received tonsillectomy of bilateral tonsils were randomly received monopole electrocoagulation for one side of tonsils and received conventional dissection for the other side. The patients were assigned to the group of electrocoagulation and the group of conventional dissection.Deep surfaces of the two groups'tonsil samples were selected，embedded，sectioned，and dyed by HE.The arterial and venous diameters of tonsils were measured via IPP under optical microscope.The statistics obtained from the two groups were then analyzed. Results The diameter of deep surface veins in the group of electrocoagulation was shorter than that in the group of conventional dissection，and the difference was statistically significant （P<0.05）.The difference of the diameters of deep surface arteries between the two groups was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion The diameter of deep surface veins of tonsils in the group of electrocoagulation was shorter than that in the group of conventional dissection， and the difference of the diameters of deep surface arteries between the two groups was not significant.endprint

[Key words] Tonsillectomy；Electrocoagulation；Dissection；Vascular diameter；Children

慢性扁桃體炎、扁桃體肥大是耳鼻咽喉科兒童常見病、多發病，常需手術切除，術式主要分為常規扁桃體切除術、擠切術等“冷手術”與電刀、微波、

等離子、激光切除扁桃體等“熱手術”。相對于“熱手術”“冷手術”的解剖層次差，出血多，但熱切法又增加了額外的熱損傷[1]。有關兩類手術并發癥，各家報道不一，其中絕大多數作者認為術中出血“熱手術”明顯少于“冷手術”，具體機制不詳，考慮單極電刀電凝止血能使血管周圍及管壁組織蛋白凝固、融合、管腔閉塞有關[2]。本研究對同體兒童雙側扁桃體分別采用單極電刀凝切術與傳統剝離術兩種術式切除扁桃體，并分別利用IPP圖像分析軟件觀察術后扁桃體深面血管管徑的改變，為選擇扁桃體術中及術后止血方法提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究入組病例為2012年7月～2013年5月在日照市人民醫院耳鼻咽喉科住院，因慢性扁桃炎或扁桃體肥大引起睡眠障礙（SDB）而需要切除雙側扁桃體的兒童患者80例。其中男48例，女32例；年齡4～9歲，平均6.75歲。單純慢性扁桃體炎12例，慢性扁桃體炎伴腺樣體肥大導致SDB 8例，扁桃體肥大伴腺樣體肥大引起SDB 56例，扁桃體肥大伴腺樣體肥大引起耳疾4例。術前檢查無手術禁忌證，手術采用全身麻醉。本研究經日照市人民醫院倫理委員會通過，且患兒父母已同意本項研究并簽署知情同意書。

1.2 分組

設置隨機編號表格，根據患兒入院順序確定每位患兒的隨機號碼，隨機號為奇數者左側扁桃體采用電刀凝切法，右側扁桃體采用剝離法；隨機數為偶數者左側采用剝離法，右側采用電刀凝切法。

1.3 手術方法

在全麻下進行，取仰臥位、墊肩，戴維式開口器暴露口咽部。電刀凝切法參考Goldsmith AJ等[3]介紹的方法，將德國蛇牌高頻電刀設置為電凝模式，功率15～18W，沿著扁桃體被膜外凝切，分離出扁桃體上極，用彎鉗均勻力向內下方拉開扁桃體，自扁桃體上極被膜向下持續用電凝模式凝切，直至扁桃體完整切除。對出血創面采用直接或間接電凝止血。扁桃體剝離法完全按照傳統的方法進行[4]。用鐮狀刀片切開腭舌弓黏膜，分離出扁桃體上極后沿扁桃體被膜分離至扁桃體下極，用全套器將其切斷，棉球壓迫3min后仍有扁桃體出血的，用絲線縫扎止血。80例患者的手術由同一醫師完成。

1.4 取材方法

將經兩種術式切除扁桃體標本的深面冠狀面連續病理切片，固定，石蠟包埋后，HE染色。

1.5 觀察和測量

在光學顯微鏡下利用丹吉爾數字醫學圖像分析系統采集病理圖像，然后用IPP圖像處理系統來完成扁桃體深面動脈、靜脈血管管徑的測量。用鼠標指針選擇血管邊緣，測量線通過血管管徑中心到達血管對側邊緣，系統自動顯示測量結果，每條血管均測量3次，最后計算平均值作為血管直徑并做統計分析。整個測量均由筆者一人完成。

1.6 統計學方法

數據統計采用SPSS13.0統計軟件，計量資料以（）表示，兩組間的均數比較采用獨立樣本的t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組靜脈管徑，動脈管徑比較

電刀凝切組的扁桃體靜脈管徑為（109.787±43.698）μm，傳統剝離組的扁桃體深面靜脈管徑為（130.205±75.332）μm，兩組數據經t檢驗，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。電刀凝切組動脈管徑（124.522±54.245）μm，傳統剝離組動脈管徑（120.738±38.780）μm，兩組數據經t檢驗，差別無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.2 光鏡下圖片分析

光鏡下電刀凝切組的扁桃體深面靜脈管徑小于傳統剝離組的扁桃體深面靜脈血管管徑（見圖1、2）。電刀凝切組的扁桃體深面動脈管徑與傳統剝離組的扁桃體深面動脈管徑無明顯差別（見圖3、4）。

3 討論

慢性扁桃體炎是兒童耳鼻咽喉科常見病多發病，嚴重者可影響小兒的生長發育與生活學習，目前治療方法仍以扁桃體切除術為主[5]。在歐美等國

家單極電刀凝切術切除扁桃體比較常見，尤其兒童使用單極電刀電凝模式切除扁桃體已是首選，2000年版美國小兒耳鼻咽喉手術圖譜中就詳細介紹了此方法[6]。一些學者對單極電刀法與常規剝離法行兒童患者扁桃體切除的研究結果表明：單極電刀行扁桃切除術術野清楚，術中出血量少[7-8]。一些醫學期刊也有相關的報道。但對于其機制并未詳細闡明。本文通過利用IPP圖像分析軟件觀察術后扁桃體深面血管管徑，為選擇扁桃體術中及術后止血方法提供理論依據。

扁桃體的血液供應十分豐富。動脈有5支，均來自頸外動脈的分支。（1）腭降動脈；（2）腭升動脈；（3）面動脈扁桃體支；（4）咽升動脈扁桃體支；（5）舌背動脈。其中面動脈的扁桃體支分布于腭扁桃體實質，是主要供血動脈，其他各支僅分布與鄰近的黏膜及肌肉中，并不穿過包膜，深入扁桃體中。扁桃體靜脈血先流入扁桃體包膜外的扁桃體周圍靜脈叢，經咽靜脈叢及舌靜脈匯入頸內靜脈[9]。張詩興[10]對腭扁桃體血管的應用解剖研究結果顯示營養動脈在進入腭扁桃體之前均先穿過咽上縮肌，穿過處的各營養動脈管徑均在1.00mm以內，切除手術在咽上縮肌內面進行都不會損傷極大血管，也不會引起大量出血。在咽上縮肌的外面，有較大血管于腭扁桃體的后外方穿行，包括腭升動脈、面動脈的舌背支、咽靜脈和面深靜脈，它們的管徑均在1.00mm左右或更大，若手術時傷及咽上縮肌，則很可能誤傷鄰近血管，從而造成大量出血。另外，由于慢性扁桃體炎的瘢痕痙攣，腭扁桃體和咽上縮肌的鄰近大血管的正常位置關系遭到破環，特別是腭扁桃體后緣中點和下極與頸部大血管干（頸內、外動脈）的最短距離往往不足10.00mm，再加上術者盲目的剝離和牽拉，有可能傷及大血管而引起難以控制的致命性大出血[10]。在行扁桃體切除術中需要全部切除扁桃體的營養動脈和靜脈。扁桃體切除術術中和術后適量的出血是正常的。根據King測量，兒童術后的平均失血量為82.5mL[11]。Welmet等[12]回顧性分析了2500例扁桃體切除術，認為使用電刀切除扁桃體是一種非常安全的手術方法，術中幾乎不出血，術后出血的概率大約為1.2%，且手術時間短。因此手術方式及止血方法的選擇對扁桃體手術出血量的多少起著重要的作用。endprint

國內外許多研究表明與傳統的扁桃體剝離法相比，電凝法能明顯減少術中出血。剝離法切除扁桃體時往往需強行分離扁桃體及黏膜，常伴有黏膜血管的斷裂出血，因而出血較多，影響術野觀察，尤其慢性扁桃體炎伴有粘連時，界限不清，易出現扁桃體剝離不全，易出現較大出血，扁桃體剝離后尋找出血點及結扎或電凝止血又需較多時間；而電刀電凝切邊電凝扁桃體被膜邊止血，手術視野清晰，止血效果好。對于波動性血管出血，單純電凝止血較差，電凝時間長時導致術后痂皮較厚，易脫落，容易引起術后出血，局部血管結扎或縫合法效果較好[13]。電凝止血是通過使血管周圍及管壁組織蛋白凝固、融合、管腔閉塞，機械性阻斷血流以及繼發血栓形成，加強止血效能，達到止血[2]，但其止血能力受血管管徑、血壓及電凝產生的組織熱效應等多種因素影響[14]。動脈管壁因富含彈力纖維，一旦切斷就會收縮至組織深面，止血主要是血管自身收縮所致，單級電刀很難對其產生作用；靜脈管壁無彈力纖維，電刀較易直接作用于血管而產生管壁收縮。

另外，高頻電刀的熱效應大，易發生熱傳導損傷[15]。在距電凝作用處約1.5mm處的血管病理改變表現為血管壁內膜皺縮，失去光滑性，管腔內有松散紅血栓形成，這可加強電凝良好血管電凝斷端的凝閉作用，有助于提高對血管內壓力升高的承受力。在距電凝作用處2～2.5mm處，血管外脂肪組織病理改變表現為部分脂肪細胞發生熔合。這提示我們在采用高頻電凝時，尤其周邊有重要血管、神經、器官時，需注意采取措施保護周邊組織[16]。

在行扁桃體切除術中，血管止血的方法有絲線結扎，縫合法，電凝止血等。絲線結扎是最傳統的方法，但對每支血管都不加區別的結扎，既麻煩而且費時。在大多數情況下，可避免逐支結扎血管，并且不會增加感染率。通常電凝止血方法是切開組織，對出血點直接電凝或鉗夾出血點，再予電凝。對于博動性出血，單純電凝止血較差，電凝時間長時導致術后痂皮較厚，易脫落，容易引起術后出血，而且由于電凝后血管斷端回縮，有時止血效果并不理想。縫合法，絲線結扎仍有其價值。

總之，電刀凝切可有效縮小靜脈管徑，減少術中出血，保持術野清晰，有利于手術沿扁桃體間隙進行；電刀凝切對動脈管徑影響有限，術中博動性出血應適時結扎。

[參考文獻]

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[2] 佟庭蔚，李敬錄.急性電損傷學[M].北京：人民衛生出社，1997：8-19.

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[16] 何嚴法，葛步軍.鑷輔助電凝術凝閉血管的病理及止血效果[J].廣州醫學，2012，33（6）：753-754.

（收稿日期：2013-11-08）endprint

國內外許多研究表明與傳統的扁桃體剝離法相比，電凝法能明顯減少術中出血。剝離法切除扁桃體時往往需強行分離扁桃體及黏膜，常伴有黏膜血管的斷裂出血，因而出血較多，影響術野觀察，尤其慢性扁桃體炎伴有粘連時，界限不清，易出現扁桃體剝離不全，易出現較大出血，扁桃體剝離后尋找出血點及結扎或電凝止血又需較多時間；而電刀電凝切邊電凝扁桃體被膜邊止血，手術視野清晰，止血效果好。對于波動性血管出血，單純電凝止血較差，電凝時間長時導致術后痂皮較厚，易脫落，容易引起術后出血，局部血管結扎或縫合法效果較好[13]。電凝止血是通過使血管周圍及管壁組織蛋白凝固、融合、管腔閉塞，機械性阻斷血流以及繼發血栓形成，加強止血效能，達到止血[2]，但其止血能力受血管管徑、血壓及電凝產生的組織熱效應等多種因素影響[14]。動脈管壁因富含彈力纖維，一旦切斷就會收縮至組織深面，止血主要是血管自身收縮所致，單級電刀很難對其產生作用；靜脈管壁無彈力纖維，電刀較易直接作用于血管而產生管壁收縮。

另外，高頻電刀的熱效應大，易發生熱傳導損傷[15]。在距電凝作用處約1.5mm處的血管病理改變表現為血管壁內膜皺縮，失去光滑性，管腔內有松散紅血栓形成，這可加強電凝良好血管電凝斷端的凝閉作用，有助于提高對血管內壓力升高的承受力。在距電凝作用處2～2.5mm處，血管外脂肪組織病理改變表現為部分脂肪細胞發生熔合。這提示我們在采用高頻電凝時，尤其周邊有重要血管、神經、器官時，需注意采取措施保護周邊組織[16]。

在行扁桃體切除術中，血管止血的方法有絲線結扎，縫合法，電凝止血等。絲線結扎是最傳統的方法，但對每支血管都不加區別的結扎，既麻煩而且費時。在大多數情況下，可避免逐支結扎血管，并且不會增加感染率。通常電凝止血方法是切開組織，對出血點直接電凝或鉗夾出血點，再予電凝。對于博動性出血，單純電凝止血較差，電凝時間長時導致術后痂皮較厚，易脫落，容易引起術后出血，而且由于電凝后血管斷端回縮，有時止血效果并不理想。縫合法，絲線結扎仍有其價值。

總之，電刀凝切可有效縮小靜脈管徑，減少術中出血，保持術野清晰，有利于手術沿扁桃體間隙進行；電刀凝切對動脈管徑影響有限，術中博動性出血應適時結扎。

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[16] 何嚴法，葛步軍.鑷輔助電凝術凝閉血管的病理及止血效果[J].廣州醫學，2012，33（6）：753-754.

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國內外許多研究表明與傳統的扁桃體剝離法相比，電凝法能明顯減少術中出血。剝離法切除扁桃體時往往需強行分離扁桃體及黏膜，常伴有黏膜血管的斷裂出血，因而出血較多，影響術野觀察，尤其慢性扁桃體炎伴有粘連時，界限不清，易出現扁桃體剝離不全，易出現較大出血，扁桃體剝離后尋找出血點及結扎或電凝止血又需較多時間；而電刀電凝切邊電凝扁桃體被膜邊止血，手術視野清晰，止血效果好。對于波動性血管出血，單純電凝止血較差，電凝時間長時導致術后痂皮較厚，易脫落，容易引起術后出血，局部血管結扎或縫合法效果較好[13]。電凝止血是通過使血管周圍及管壁組織蛋白凝固、融合、管腔閉塞，機械性阻斷血流以及繼發血栓形成，加強止血效能，達到止血[2]，但其止血能力受血管管徑、血壓及電凝產生的組織熱效應等多種因素影響[14]。動脈管壁因富含彈力纖維，一旦切斷就會收縮至組織深面，止血主要是血管自身收縮所致，單級電刀很難對其產生作用；靜脈管壁無彈力纖維，電刀較易直接作用于血管而產生管壁收縮。

另外，高頻電刀的熱效應大，易發生熱傳導損傷[15]。在距電凝作用處約1.5mm處的血管病理改變表現為血管壁內膜皺縮，失去光滑性，管腔內有松散紅血栓形成，這可加強電凝良好血管電凝斷端的凝閉作用，有助于提高對血管內壓力升高的承受力。在距電凝作用處2～2.5mm處，血管外脂肪組織病理改變表現為部分脂肪細胞發生熔合。這提示我們在采用高頻電凝時，尤其周邊有重要血管、神經、器官時，需注意采取措施保護周邊組織[16]。

在行扁桃體切除術中，血管止血的方法有絲線結扎，縫合法，電凝止血等。絲線結扎是最傳統的方法，但對每支血管都不加區別的結扎，既麻煩而且費時。在大多數情況下，可避免逐支結扎血管，并且不會增加感染率。通常電凝止血方法是切開組織，對出血點直接電凝或鉗夾出血點，再予電凝。對于博動性出血，單純電凝止血較差，電凝時間長時導致術后痂皮較厚，易脫落，容易引起術后出血，而且由于電凝后血管斷端回縮，有時止血效果并不理想。縫合法，絲線結扎仍有其價值。

總之，電刀凝切可有效縮小靜脈管徑，減少術中出血，保持術野清晰，有利于手術沿扁桃體間隙進行；電刀凝切對動脈管徑影響有限，術中博動性出血應適時結扎。

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[16] 何嚴法，葛步軍.鑷輔助電凝術凝閉血管的病理及止血效果[J].廣州醫學，2012，33（6）：753-754.

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