防旋股骨近端髓內釘治療高齡股骨轉子間骨折63例臨床分析

梁遠峰

[摘要] 目的 探討股骨轉子間骨折的高齡患者應用防旋型股骨近端髓內釘內固定術（PFNA）治療的臨床效果。方法 使用防旋型股骨近端髓內釘內固定術治療高齡股骨轉子間骨折63例，術后隨訪半年，按Harris評分標準進行評價，分析術后功能恢復及其術后并發癥發生情況。結果 63例高齡股骨轉子間骨折的患者的骨折均一期愈合，平均愈合時間2.6個月，Harris評分，優42例，良16例，差5例，優良率為92.1%；所有患者功能恢復良好，無內固定松動、骨不連、脫出或再骨折等并發癥發生，未見嚴重內科并發癥發生。結論 防旋型股骨近端髓內釘內固定術，手術損傷小、操作簡單、并發癥少、術后功能恢復快，是高齡患者股骨轉子間骨折的一種理想內固定治療方法。

[關鍵詞] 股骨轉子間骨折；高齡；股骨近端髓內釘內固定術；防旋型；療效

[中圖分類號] R683.42 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）04-208-03

Clinical analysis on proximal femoral nail anti-rotation in the treatment of 63 elderly patients with femoral intertrochanteric fracture

LIANG Yuanfeng

Department of Orthopedics，Renhe Orthopaedic Hospital，Liaoyang 111000，China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effects of proximal femoral nail anti-rotation（PFNA） in the treatment of the elderly patients with femoral intertrochanteric fracture. Methods 63 elderly patients with femoral intertrochanteric fracture were treated with PFNA， and followed up for six months after the surgery. The postoperative functional recovery and postoperative complications of patients were evaluated and analyzed according to the Harris score standards. Results 63 elderly patients with femoral intertrochanteric fracture were primary healing， the average healing time was 2.6 months， there were excellent in 42 cases， good in 16 cases， poor in 5 cases according to the Harris score， and the excellent and good rate was 92.1%； All patients had good functional recovery， no internal fixation loosening， nonunion， prolapse or re-fractures and serious medical complications happened. Conclusion Proximal femoral nail anti-rotation has less surgical damage， simple operation，fewer complications， quick recovery in postoperative function， and is an ideal fixation method in elderly patients with femoral intertrochanteric fracture.

[Key words] Femoral intertrochanteric fracture；Elderly；Proximal femoral nail fixation；Anti-rotation type；Efficacy

高齡患者髖部骨折發生率較高，股骨轉子間骨折是老年人髖部骨折中的常見類型，平均發病年齡在70歲左右[1]，如何根據老年人病理、生理特點，制定出減少并發癥、提高老年骨折患者生活質量、降低病死率的最佳治療方案，意義重大。2007年6月～2011年5月我們對63例高齡股骨轉子間骨折的患者應用防旋型近端髓內釘內固定術治療，取得了滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院骨科2007年6月～2011年5月收治的股骨轉子間骨折的患者63例，其中男26例，女37例，年齡61～84歲，平均（73.1±9.4）歲；63例高齡股骨轉子間骨折均為閉合性骨折，左側21例，右側42例；按Evans分型：Ⅱ型17例，Ⅲ型31例，Ⅳ型15例。車禍傷16例，摔傷47例。有合并癥者56例，分別合并骨質疏松、心腦血管疾、糖尿病及慢性呼吸系統疾病，對有合并癥患者術前均妥善處理。

1.2 手術方法

患者入院后給予脛骨結節或患側皮膚牽引，請相關科室會診處理患者合并癥，進行系統治療，對每一患者術前進行手術風險評估，評價患者對手術的耐受性及術后康復能力。采用腰麻或腰硬聯合麻醉，患者仰臥位，患肢用足踝固定器固定于牽引床上，髖部略內收10°～15°，以充分暴露髓腔，足部內旋保證髕骨處于水平位，行縱向牽引。在C型臂X線透視下行骨折復位，糾正旋轉畸形，恢復前傾角、頸干角和患肢長度，選取合適直徑的主釘，于股骨大轉子水平線與髂前上棘垂線交點后方1～2cm處縱向切長約3～5cm切口，分離臂中肌，觸及大轉子頂點，C臂X線透視下自大轉子頂端將導針插入髓腔，確保導針位置正確無彎曲，擴髓，在導針引導下完成主釘安置，利用主釘進一步行骨折端的髓內復位，位置滿意后，X線透視下測量旋轉刀片的長度，調整導針的位置和深度，將防旋刀片由股骨外側皮質擴孔打入，旋入遠端交鎖螺釘并鎖定尾帽，逐層關閉切口，完成手術。

1.3 評價標準

按Harris髖關節功能評分標準[2]進行評價，90～100分為優，80～90分為良，70～79分為中，70分以下為差，總分100分，其中關節功能47分，疼痛44分，關節畸形4分，關節活動度5分。

2 結果

63例高齡股骨轉子間骨折的患者的骨折均一期愈合，手術時間為30～52min，平均46.8min。術中出血量90～250mL，平均110.8mL。63例患者隨訪時間為半年，骨折全部愈合，平均愈合時間2.6個月，Harris髖關節功能評分，優42例，良16例，差5例，優良率92.1%；所有患者髖關節功能恢復良好，無畸形愈合，無內固定松動、骨不連、脫出或再骨折等并發癥發生，未見嚴重內科并發癥發生。

3 討論

老年人因生理、病理的特殊性，一旦發生股骨轉子間骨折后，會因臥床引起一系列并發癥，導致原患疾病的惡化，危險性極高，據報道，高齡患者股骨轉子間骨折病死率為15%～20%[3]。所以高齡患者股骨轉子間骨折術后早期下床活動，積極預防及減少并發癥的發生，對降低病死率及致殘率意義重大。使用髓外系統和髓內系統進行手術內固定治療股骨轉子間骨折是目前的主要治療手段，早年骨科醫生多選擇動力髖螺釘（DHS）進行髓外固定，近年來隨著生物力學的深入研究發現，動力髖螺釘固定用于骨質疏松程度較輕的、穩定型股骨轉子間骨折效果較好，嚴重骨質疏松患者，尤其是不穩定型股骨轉子間的高齡骨折患者，無法避免股骨頸螺釘的切割現象，內固定的失敗率可高達24%～56%[4]，導致患者術后不能早期下地，遠期隨訪發現有移位、松動、斷釘現象，引起短縮畸形和髖內翻。股骨近端髓內釘作為股骨轉子間骨折的內固定物，更符合人體力學結構，其在股骨頸內打入2枚螺釘，具有彈性固定特點，可減少股骨干骨折等并發癥的發生，越來越受到臨床醫生的歡迎[5]，缺點是其螺釘可傳遞部分載荷，引起加壓螺釘退出及切割等并發癥出現，使患者不能盡早下床進行功能鍛煉，尤其高齡骨質疏松的患者容易出現，因此高齡骨質疏松患者股骨轉子間骨折最好用防旋型股骨近端髓內釘內固定來治療。

防旋型股骨近端髓內釘是在股骨近端髓內釘基礎上，設計出防旋型螺旋刀片，其在保持股骨近端髓內釘原有的加壓滑動、力臂短、彎矩小的優點基礎上，又增加了防旋螺釘，增強了骨折的抗拉、抗壓及防旋功能；在打入過程中，周圍骨質受到螺旋刀片的填壓，與螺旋刀片尖端寬大的接觸面積形成牢固的錨合力，使股骨頭頸獲得堅強的固定；遠端鎖釘與尾釘的距離被拉大，使集中于股骨干的應力被分散、減小，有效的降低了股骨干骨折的發生率。防旋型股骨近端髓內釘內固定系統能對不穩定骨折提供堅強的固定，研究表明[6]不穩定的股骨近端骨折閉合復位時選用防旋型股骨近端髓內釘內固定，具有固定可靠、侵害性小的優點，對于梨狀窩處無骨折的患者及轉子下斜形骨折線不超過8cm的骨折療效更佳。本研究應用防旋型股骨近端髓內釘內固定術對63例高齡股骨轉子間骨折的患者進行治療，Harris髖關節功能評分，優良率達92.1%，所有患者骨折全部愈合，髖關節功能恢復良好，無畸形愈合、內固定松動、骨不連、脫出或再骨折等并發癥發生，未見嚴重內科并發癥發生。

防旋型股骨近端髓內釘的螺旋刀片與主釘之間增加了抗旋轉設計，螺旋刀片在沿主釘滑動的過程中實現對骨折的加壓，與此同時也使支撐和抗旋轉效果達到最佳，達到促進骨折愈合的目的。該釘具體特點[7]如下：（1）尖端及凹槽盡可能長的設計，方便防旋螺釘的插入，分散局部應力，可最大程度避免遲發性股骨干骨折的發生。（2）主釘空心，具6°外偏角，只需一小切口，在導針引導下即可順利完成主釘置入，其6°的外偏角使其順利從大轉子頂端插入，進入髓腔。（3）僅打入1枚螺旋刀片就能代替了2枚螺釘固定，操作簡便，同時達到抗旋轉和穩定支撐的作用，抗內翻畸形能力明顯增強，適用于股骨頸較小的患者及高齡骨質疏松患者。防旋型股骨近端髓內釘內固定技術既體現堅強的內固定理念，同時也體現了微創精神，充分利用骨折端軟組織的合頁作用對骨折碎片進行復位，不強求骨折塊的解剖學復位，在滿足生物學固定的同時也保護了骨折端生物環境的穩定[8]。本組患者均為高齡，骨質疏松者占多數，手術過程順利，未出現切割，無畸形愈合，術中失血量也低，術后下床時間短，效果滿意。

術前應根據患者年齡、全身情況等條件仔細進行風險評估，以制定適宜的手術方案，術后主張患者盡量主動練習，如患者體弱，可輔助被動練習。對不穩定性骨折，為防止高齡患者臥床發生并發癥及骨折愈合之前內固定物對股骨產生的切割，我們采取早活動、晚負重的方法，結果提示63例高齡股骨轉子間骨折患者手術過程順利，術后隨訪骨折愈合良好，未因骨折或手術出現相關并發癥，基本恢復到傷前的生活水平。

總之，防旋型股骨近端髓內釘內固定術，手術損傷小、操作簡單、并發癥少、術后功能恢復快，是高齡患者股骨轉子間骨折的一種理想內固定治療方法。

[參考文獻]

[1] 胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學[M].第3版.北京：人民軍醫出版社，2005：708.

[2] 邢勢.防旋股骨近端髓內釘治療高齡股骨轉子間骨折的臨床療效[J].中國老年學雜志，2011，31（14）：2787-2788.

[3] Casaletto JA，Gatt R.Post-oprative mortality related to waiting time for hip fracture surgery[J].Injury，2004，35：114.

[4] Audige L，Hanson B，Swiontkowski MF.Implant-related complications in the treatment of unstable inlenrochanterie fractures：meta-analysis of dynamic screw-plate ver8us dynamic8crew-jntramedullary nail devices[J].Int Orthop，2003，27（1）：197-203.

[5] 吳雪暉，王序全，謝肇，等.股骨近端髓內釘治療股骨粗隆間骨折的療效分析[J].第三軍醫大學學報，2007，29（7）：617-619.

[6] 沈杰楓，嚴松 鶴，劉勇.防旋型股骨近端髓內釘治療高齡股骨轉子間骨折[J].實用骨科雜志，2009，15（4）：283-284.

[7] 趙衛云，羅明瑞.PFNA治療高齡患者股骨轉子間骨折臨床療效分析[J].中國當代醫藥，2011，18（4）：32-33.

[8] 蔡兵，于沈敏，費民立，等.應用帶鎖定加壓鋼板的動力髖螺釘與防旋型股骨近端髓內釘治療高領股骨轉子間骨折[J].臨床骨科雜志，2011，14（2）：185-187.

（收稿日期：2013-11-25）