二維灰階血流成像聯合彩色多普勒血流成像引導大面積燒傷患者靜脈穿刺置管的效果觀察

傅建劍，陳瑩，朱冬玲

大面積燒傷患者為了防止休克，需建立有效的深靜脈通道[1]。但由于大面積燒傷導致患者嚴重脫水、四肢水腫及淺表組織損傷，導致靜脈血管難以用肉眼看清，增加了靜脈穿刺難度，且無法很好的控制輸液速度，不利于臨床救治[2]。彩色多普勒血流成像（CDFI）引導穿刺置管存在血流信號微弱及角度受限等問題，影響穿刺置管成功率。二維灰階血流成像（B-flow）能明確顯示血流情況及靜脈血管解剖情況。有研究顯示，B-flow 較CDFI 對血流動力學病變時的血流信號的靈敏度更高[3]。本研究擬探討B-flow 聯合CDFI 引導下中心靜脈穿刺置管的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集 2017 年 5 月至2020 年8 月浙江省臺州醫院收治的大面積燒傷患者101 例，納入標準：（1）燒傷總面積≥30%體表總面積；（2）需行靜脈穿刺者；（3）年齡在 18 ～ 65 歲；（4）患者及患者家屬自愿簽署知情同意書。排除標準：（1）合并靜脈血栓者；（2）合并外周血管病者；（3）精神障礙者；（4）同一部位 2 次以上穿刺者；（5）Allen 實驗異常者；（6）合并感染者。其中男 59 例，女 42例；年齡 18 ～ 65 歲，平均（40.3±10.4）歲；燒傷面積31%～98%，平均（70.13±10.59）%。采用隨機數字表法分為觀察組（n=51）和對照組（n=50）。

1.2 方法 對照組采用盲穿法靜脈穿刺置管：（1）根據受傷部位選擇合適的穿刺位置；（2）股靜脈穿刺，觸摸股動脈，沿內側搏動處，0.5 cm左右穿刺進針；鎖骨下靜脈穿刺，平臥位，墊枕，使肩部處于低位，胸鎖關節至肩關節連線中外1/3處，下緣1.0 cm 穿刺。

觀察組采用B-flow 聯合CDFI引導下靜脈穿刺置管：（1）使用CDFI 診斷儀（通氣公司），陷陣探頭，頻率 6 ～ 8 MHz，調整至B-flow 功能，觀察靜脈血流、走行、解剖變異情況，測量血管內徑及管壁距體表距離，以優勢側位穿刺靜脈；（2）標記穿刺部位，消毒鋪巾，用無菌敷料包裹探頭并進行消毒，局部麻醉后，在B-flow 聯合CDFI 引導下穿刺，18G穿刺針（美國ARROW公司），長15 cm，穿刺角度為15°～45°，進針后，靜脈前壁隆起，出現回血時，將導絲植入，同時用擴張器指導穿刺針退出，置入靜脈導管（美國ARROW 公司），并用固定器進行固定，用無菌敷料覆蓋。（3）回抽時若有靜脈血，可注入0.9%氯化鈉注射液。皮膚完好者可用貼膜固定，若在創面處進行穿刺，無需覆蓋紗布。利用超聲檢查有無胸腔積液及氣胸等。

1.3 觀察指標 比較兩組一次、兩次及以上穿刺成功率，置管時間、導管留置時間及并發癥發生率。

1.4 統計方法 數據采用SPSS 22.0 軟件處理，計量資料采用均數±標準差表示，采用t 檢驗；計數資料采用2檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較 兩組一般資料差異無統計學意義（P ＞0.05），見表1。

2.2 穿刺成功率比較 兩組一次穿刺成功率、兩次及以上穿刺成功率、置管失敗率及總穿刺成功率差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。對照組置管失敗者，均在超聲引導下穿刺成功。見表2。

2.3 置管時間及導管留置時間比較觀察組置管時間為（5.01±1.24）min，導管留置時間為（5.95±1.08）d；對照組置管時間為（9.20±1.19）min，導管留置時間為（8.03±1.15）d；觀察組均低于對照組（t=5.47、4.54，均 P ＜ 0.05）。

2.4 并發癥發生率比較 對照組發生血腫 7 例，氣胸3 例，局部感染 3 例，全身感染 1 例，并發癥發生率 20.00%（10/50）；觀察組發生血腫3 例，氣胸1例，局部感染1 例，并發癥發生率7.84%（10/50）；觀察組并發癥總發生率顯著低于對照組（P ＜ 0.05）。

3 討論

燒傷早期患者微循環差，多處于高凝狀態，容易形成瘢痕，不易觀察到靜脈走行，血管選擇困難，靜脈穿刺置管難度增加。傳統盲法穿刺多是根據解剖結構及操作者經驗進行穿刺定位[4]。部分燒傷患者，如肥胖或全身浮腫的大面積燒傷患者、嚴重低血壓者，均可增加穿刺難度；對于呼吸急促、胸膜頂隨呼吸移動患者，進行穿刺較危險。CDFI 引導下通過多方面探查，加壓血管，評估患者血管彈性及走向，進行置管，操作便捷、可重復性較強，在靜脈穿刺置管中應用較廣泛。

B-flow 是一種新型技術，能夠顯示組織和血流信號，其成像原理為紅細胞散熱，能夠提高超聲動態范圍及成像分辨率。與CDFI 比，其分辨率及幀頻提高了3 倍，可明顯觀察血流動力學特性[5]。研究顯示[6]，B-flow 聯合 CDFI 可很好的監測動靜脈瘺手術成功與否及并發癥發生，臨床價值高。本研究結果顯示，觀察組靜脈總穿刺置管成功率顯著高于對照組（P ＜0.05），說明大面積燒傷患者采用B-flow 聯合CDFI 引導下靜脈穿刺置管成功率高，減少反復穿來帶的損傷。本研究中，觀察組置管時間及導管留置時間明顯少于對照組（均P ＜0.05），說明B-flow 聯合CDFI可明顯縮短置管時間和導管留置時間。

大面積燒傷可引起組織缺血壞死，燒傷后的感染、刺激會給患者帶來“二次打擊”，影響患者預后。在置管過程中，容易出現并發癥，導致局部血腫、氣胸等，引起局部感染。因此，穿刺置管過程及置管后需嚴格控制并發癥的發生[7]。本研究中，觀察組中血腫、氣胸、局部感染發生率明顯低于對照組，說明B-flow 聯合CDFI 可降低并發癥發生，安全性較好。可能原因是由于B-flow 對微弱信號較敏感，能夠快速、準確定位，節約了檢查時間。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組穿刺成功率比較 例（%）

綜上所述，B-flow聯合CDFI引導大面積燒傷患者靜脈穿刺置管成功率高，明顯縮短置管時間，降低并發癥發生率，安全性好，值得臨床推廣。