靜脈吻合技術在神經(jīng)外科手術中的應用（附二例報告）

高翔，林靜輝，劉玉春，周圣軍

作者單位： 315000 寧波，寧波市第一醫(yī)院

顱內(nèi)動脈重建，如端對端吻合、端對側(cè)吻合、側(cè)對側(cè)吻合技術是解決神經(jīng)外科動脈缺血的一種常見的方法[1-4]。然而，目前很少有關于顱內(nèi)靜脈重建的報道[5-7]。靜脈吻合是腦血管神經(jīng)外科中相對困難的技術之一，因為相比腦動脈壁的三層（內(nèi)皮、中層和外膜層）[8]，腦靜脈壁僅由內(nèi)皮細胞層組成，外表面由外周細胞松散的覆蓋[9-10]，對術者的顯微操作技術要求非常高。此外，由于靜脈壓比動脈壓低、血流速度相對較慢，成功的靜脈重建后經(jīng)常會有急性的血栓形成。本文報道兩例靜脈吻合技術在神經(jīng)外科術中的應用。

1 病例

病例1，女，60 歲。因“頭痛頭暈1年余”入院，既往有高血壓病、糖尿病病史，入院查體神經(jīng)系統(tǒng)未見明顯異常。入院后頭顱增強磁共振成像（MRI）提示：考慮頂部大腦鐮旁占位侵及矢狀竇，腦膜瘤首先考慮（封四彩圖8）。排除手術禁忌證后，行開顱腫瘤切除術，術中發(fā)現(xiàn)腫瘤質(zhì)地韌、與多根大腦表面引流靜脈關系密切。術中腫瘤完整切除后，探查發(fā)現(xiàn)一根穿入腫瘤內(nèi)部的皮質(zhì)引流靜脈離斷，于是充分游離損傷的靜脈兩端（封四彩圖9A），用10-0 Prolene 縫線對損傷靜脈做了一個端端吻合（封四彩圖9B）。術中吲哚菁綠（ICG）熒光造影確認重新吻合的靜脈血流通暢后（封四彩圖9C ～D），減張縫合硬腦膜，骨瓣棄置減壓。術后患者右下肢肌力II 級，余肢體肌力肌張力V 級，出院后繼續(xù)康復治療。

病例 2，女，58 歲。因“頭痛 2 周”入院。既往體健，入院查體，神經(jīng)系統(tǒng)未見明顯異常。入院后頭顱增強MRI 提示：右側(cè)頂部占位，腦膜瘤首先考慮（封四彩圖10）。排除手術禁忌證后，行開顱腫瘤切除術，腫瘤完整切除后發(fā)現(xiàn)一根與腫瘤關系密切的皮質(zhì)引流靜脈變細（封四彩圖10A），術中ICG熒光造影提示靜脈血流不通暢（封四彩圖10B）。于是離斷損傷靜脈，并用10-0 Prolene縫線對損傷靜脈做了一個端端吻合（封四彩圖11C），術中ICG 熒光造影確認重新吻合的靜脈血流通暢（封四彩圖11D）。減張縫合硬腦膜，骨瓣棄置減壓。患者術后神經(jīng)系統(tǒng)查體無異常。

2 討論

顱內(nèi)手術中的皮層靜脈損傷可能造成術后嚴重的并發(fā)癥。因為淺靜脈的損傷可直接引起對應區(qū)域腦組織血流回流障礙，出現(xiàn)靜脈瘀血性腦梗死，甚至瘀血性出血，造成腦組織壞死和水腫進導致相應的神經(jīng)功能障礙[11-12]。此外大面積腦梗死會進一步引起顱內(nèi)壓升高，進而其他區(qū)域大腦內(nèi)、外靜脈回流受阻，而且靜脈瘀血性腦水腫引起惡性顱內(nèi)高壓而導致死殘率升高[13]。Samii 等[14]描述了術中可能導致靜脈并發(fā)癥的4 種機制：腦回縮干擾靜脈血流、靜脈和靜脈竇閉塞、靜脈竇撕裂及靜脈系統(tǒng)血流動力學改變。在Sindou 等[15]硬腦膜靜脈竇修復的經(jīng)驗中，有8.7%的患者因靜脈損傷繼發(fā)梗死而出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損，約3.6%的患者術后死于腦腫脹。

本文報道的兩例靜脈吻合患者均為矢狀竇旁腦膜瘤，腫瘤臨近上矢狀竇生長，由于正常情況下上矢狀竇接受大腦半球的淺靜脈，腦膜靜脈和板障靜脈的血液回流，此處腫瘤周圍引流靜脈錯綜復雜。術前需行頭顱增強MRI 及CTA+CTV 檢查，必要時行DSA 全腦血管造影檢查，了解腫瘤的供血動脈、引流靜脈和瘤周回流靜脈的代償情況，矢狀竇的通暢程度，對手術計劃及術后并發(fā)癥進行初步評估。

筆者的體會是如果術中判斷出現(xiàn)靜脈的損傷，切勿輕易電凝斷開或者閉塞靜脈，應該即時通過術中ICG 熒光造影來判斷損傷靜脈是狹窄還是閉塞。如果損傷靜脈已離斷或者完全閉塞，應該積極的通過端端吻合來重建靜脈。補片移植是重建靜脈竇和保證靜脈流量的一種方法，常用的補片材料有自體硬腦膜、顳肌筋膜及闊筋膜[6]。Sakaki 等[7]報道 6 名患者使用硅膠管重建在半球或顳下入路中犧牲的大腦皮質(zhì)靜脈，并且在重建后的7 ～15 d 行腦血管造影提示有5 名患者的重建靜脈可見血流通過。Morita等[5]描述了一種通過使用大隱靜脈移植物來重建損傷Labbe 靜脈的技術。靜脈重建后最大的技術問就是通暢率不高，Sindou等[16]報告了犬實驗性靜脈自體移植通暢率54%，Al-Mefty 等[17]報告了延遲血栓形成的發(fā)生率高達50%。Sekhar等[18]建議在重建過程靜脈使用肝素，并在術后使用阿司匹林維持治療。

面對靜脈重建后通暢率不夠高的情況，本文兩例損傷靜脈采取了端端吻合的靜脈重建技術。有學者認為靜脈端端吻合可以避免形成盲端的靜脈，靜脈血流保持在同一個方向可能減少血栓形成的發(fā)生率[19]。靜脈吻合技術是神經(jīng)外科手術中最困難的技術之一，相比動脈，大腦靜脈非常薄的血管壁上沒有肌肉組織[20]。靜脈端端吻合對術者的顯微操作水平有著極高的要求，有學者提出一種靜脈導管作為一種血管腔內(nèi)支架用于輔助靜脈端端吻合[21]。筆者的經(jīng)驗是靜脈端端吻合時，先充分游離需要吻合的靜脈，然后用2 枚臨時動脈瘤夾固定損傷靜脈的兩端，不斷用肝素水沖洗吻合口，用亞甲藍染色吻合口；剛開始兩針先縫合靜脈的兩端固定，然后采用連續(xù)縫合間斷打結(jié)的方法縫合吻合口的上面；接下來通過翻轉(zhuǎn)動脈瘤夾使吻合口的底部朝上，繼續(xù)采用連續(xù)縫合間斷打結(jié)的方法縫合吻合口的底部；最后使用術中ICG 熒光造影驗證吻合靜脈的通暢性。所有術中出現(xiàn)靜脈損傷的患者關顱時均應該行硬腦膜減張縫合并酌情考慮去骨瓣減壓，術后嚴密監(jiān)測患者生命體征、瞳孔及意識情況，給予加強脫水、擴血管等治療，并動態(tài)CT 復查。

靜脈保護在現(xiàn)代神經(jīng)外科手術中是限制并發(fā)癥發(fā)生率和改善預后的關鍵。靜脈阻塞或犧牲會帶來靜脈梗死的風險，導致術后腦水腫并延長術后恢復時間，在所有神經(jīng)外科手術中應以靜脈保存為目標，并熟練掌握不同的靜脈重建技術。