頦神經解剖暴露在經口腔前庭腔鏡甲狀腺切除術中的應用效果觀察

王迎春，戴磊，張偉東，吳賢江

以往開放性甲狀腺手術會在頸部遺留6 ～8 cm的手術瘢痕，影響頸部外觀，達不到有美容要求患者的期望值。隨著經口腔鏡甲狀腺手術的應用，甲狀腺手術正式進入“無疤”時代。2009 年起，Wilhelm 等[1]首次行經口底腔鏡甲狀腺切除術，2011 年王存川等[2]則在我國率先開展了經口腔前庭入路甲狀腺切除術。頦神經損傷是經口腔前庭入路所特有的并發癥[3]。為了降低術后頦神經損傷的概率，需要對頦神經進行準確的解剖定位。本研究旨在探討頦神經解剖暴露在經口腔前庭腔鏡甲狀腺切除術中的應用效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集 2019 年 3 月至2020 年3 月中國科學院大學寧波華美醫院收治的經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺切除術患者，均符合手術適應證，排除手術禁忌證患者。術前均查甲狀腺功能及甲狀腺自身抗體，行甲狀腺B 超及頸部平掃CT 檢查。若術前B 超檢查考慮惡性結節，則進一步加做頸部增強CT。術前30 min 予預防性的抗菌藥物。

1.2 手術方法 使用神經監測導管或普通氣管導管經口插管全身麻醉，取患者頸過伸仰臥位，氣管導管固定于右側口角，常規消毒鋪巾，鼻不外露，稀碘伏消毒口腔，放置頭架并套上無菌保護套固定，作為術中懸吊。

于口腔前庭正中下唇系帶下方做約10 mm 橫切口，電刀沿骨膜表面分離至下頜骨下緣。兩側電刀于口腔前庭正中距離牙齦邊緣10 ～15 mm 處做縱行切口，血管鉗鈍性分離頦神經分支，暴露頦神經（封四彩圖3）。于頸前皮下注入膨脹液，使用分離棒進行鈍性分離，并置入10 mm Trocar，連接氣腹機，注入CO2，壓力 6 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），流量8 L/min，于頦神經外側或神經分支間置入5 mm Trocar（封四彩圖4）。使用電凝鉤沿頸深筋膜淺層逐步分離，下至胸骨上窩，兩側至胸鎖乳突肌前緣，期間用絲線懸吊頸前皮膚，以擴大手術視野。用超聲刀或電凝鉤切開頸白線，暴露甲狀腺峽部，并稍作分離，經皮穿刺置入腔鏡甲狀腺拉鉤，拉開帶狀肌，沿氣管前分離甲狀腺峽部。切斷甲狀腺懸韌帶及部分胸骨甲狀肌，充分游離甲狀腺上極外側及環甲間隙，顯露甲狀腺上極血管，用超聲刀凝閉血管，緊貼腺體避免損傷喉上神經。沿甲狀腺上極背側繼續分離甲狀腺，顯露上位旁腺并原位保留，注意保護甲狀旁腺周圍血供。在入喉處小心解剖，避免出血，用神經檢測儀監測喉返神經位置，全程暴露喉返神經，向甲狀腺下極分離，識別并保護下位甲狀旁腺。完整切除甲狀腺腫塊，裝入標本袋，退出10 mm Trocar，從觀察孔取出，若無法取出，則可用分離棒或者電刀繼續擴大觀察孔，或為良性腫塊，則可穿刺抽吸囊液或在標本袋內切開腫塊取出，注意術中無瘤原則，送術中冰凍病理。根據術中冰凍切片結果，決定是否行同側中央區淋巴結清掃術。中央區淋巴結清掃的范圍，上界至舌骨水平，下界至無名動脈上緣水平，外側界至頸總動脈內側緣，包括氣管前，內側界至另一側氣管邊緣。清掃該區域內的所有淋巴脂肪組織。右側需特別注意保護喉返神經（封四彩圖5）。完成清掃后，用標本袋取出。用稀碘伏沖洗手術創面，將引流管置于甲狀腺床，從頦下穿刺出，連接負壓引流瓶。退出Trocar，可吸收線縫合創口，頸前用紗布及繃帶加壓包扎，清點器械，手術結束。

1.3 術后處理 術后予抗菌藥物48 ～72 h，每日進食后予西吡氯銨含漱液漱口，術后第2 天復查甲狀旁腺激素及血鈣，若出現低血鈣、肢端麻木等，予碳酸鈣及骨化三醇等。頸部引流量≤15 ml/d時拔管，觀察1 d 后出院，囑患者出院后進行頭部后仰鍛煉，防止頸部黏連。

1.4 術后隨訪 術后4 周隨訪1 次，此后1 年內每3 個月復查1 次。隨訪項目包括甲狀腺B超、甲狀腺功能、甲狀腺自身抗體、外觀滿意度及術后并發癥等。

2 結果

2.1 手術結果 本組入組患者55 例，男 13 例，女 42 例；男性平均年齡（36.3±7.4）歲，女性平均年齡（32.7±6.6）歲。甲狀腺癌45 例，行單側癌根治術（單側腺葉全切+同側中央區淋巴結清掃）；良性患者10 例，行單側腺葉切除術；手術均無中轉開放情況，術中出血10～50ml，中位數和四分位間距為20（12.5，25）ml；術后引流量（143.1±21.0）ml，術后住院時間為（4.6±0.6）d。術后病理顯示乳頭狀癌45例，腫瘤最大徑（0.66±0.31）cm，7 例為單側多灶性腫瘤，38 例為單灶性腫瘤；手術時間（148.1±19.8）min；淋巴清掃數目2 ～17 枚，中位數和四分位間距為7（5，9.5）枚，淋巴結轉移數目0 ～5枚，中位數和四分位間距為 1（0，2）枚。結節性甲狀腺腫 10 例，腫瘤最大徑直徑（3.63±0.50）cm，手術時間（126.1±8.4）min。

2.2 并發癥情況 入組患者均未出現頦神經損傷、術后出血、永久性喉返神經損傷及永久性甲狀旁腺功能減退等并發癥，發生暫時性聲音嘶啞4 例，均于術后3 個月恢復；出現暫時性的肢端麻木感1例，查血鈣1.5 mmol/L，甲狀旁腺激素＜10 pg/ml，予口服補鈣后，出院時癥狀消失，術后4 周，復查血鈣2.3mmol/L，甲狀旁腺激素為60pg/ml；出現切口感染1例，予常規切開引流，口服抗菌藥物后愈合。

2.3 隨訪情況 入組患者均獲得隨訪，隨訪時間3 ～15 個月，平均（10.4±2.8）個月。隨訪期間患者均無復發及轉移，無下頜感覺障礙，口腔內無明顯切口痕跡，患者術后美容效果滿意（封四彩圖6）。

3 討論

隨著甲狀腺癌發病率的持續升高，以及患者對美容需求的提高，腔鏡甲狀腺手術也由此誕生。傳統的胸前入路（全乳暈及胸乳）及腋乳入路為代表的頸部無瘢痕腔鏡甲狀腺手術，只是轉移了頸部瘢痕，而經口腔鏡甲狀腺手術則消除了因手術帶來的瘢痕困擾，更能滿足患者對美容的需求[4-5]。

經口腔鏡甲狀腺技術的操作視角是自上而下，可以有效避免胸骨后及鎖骨后的操作盲區，能夠充分暴露及清掃低位淋巴結，在治療分化型甲狀腺癌的過程中，可以更好的清掃中央區淋巴結。經口腔鏡甲狀腺手術根據其入路也分為經口腔前庭入路和經舌下入路，經舌下入路由于需經口底肌間直接到達頸闊肌深面，并且受到上頜牙限制手術視野暴露相對困難，對扶鏡者的技術要求高；而經口腔前庭入路由于其易到達甲狀腺區，且術后恢復快、無明顯手術瘢痕，因此較為廣泛地被外科醫生所接受。

因頜面部有其豐富的血管神經，因此在經口腔前庭腔鏡甲狀腺手術過程中置入Trocar 和建立隧道顯得尤為重要。尤其是頦神經損傷更是其獨有的并發癥，主要表現為頦神經分布區域感覺障礙。頦神經從頦孔發出后，自下向后上走行，支配下唇的表情肌。頦神經與下頜骨正中線的距離為（25.8±0.9）mm[6]。經口腔前庭腔鏡甲狀腺手術的觀察孔位于口腔前庭，于下唇系帶前方遠離牙齦根部，做長約10 mm的橫線切口，分離頦舌骨肌、下頜舌骨肌及二腹肌前腹，進入頸闊肌深面。其兩側操作孔則分別于兩側第一前磨牙根部水平頰黏膜，并分別做5 mm的縱行切口，操作孔切口需遠離牙齦根部大于5 mm，以避免切口黏膜撕裂，鈍性分離至下頜骨的骨膜表面，緊貼下頜骨骨膜表面進入舌骨下的頸闊肌深面，從而避免頦神經損傷。

由于經口腔前庭入路手術其路徑較短，Trocar間角度小，器械間會存在“筷子效應”，加大手術難度。因此選擇合適的Trocar 穿刺的位置更加重要。2014 年黃毅祥[6]等對經口入路腔鏡甲狀腺的路徑進行了解剖學研究，統計兩側頦孔的距離及頦孔與手術中Trocar 置入的關系，從而得出將5 mm Trocar 定位在第一前磨牙內側是安全可行的。但是不解剖頦神經，只是在頦神經內側置入5 mm Trocar，則無法徹底解決操作距離較近的問題，尤其在處理甲狀腺上極時尤為明顯。有研究表明，在頦神經與面動脈之間建立操作通道，內鏡下的手術操作空間將更大，且能夠進行更大直徑的病變甲狀腺的切除及更大范圍的淋巴結清掃[7]。臨床上將5mm Trocar 的穿刺點定位于下頜第一前磨牙處，穿刺前將頦神經解剖暴露，并將Trocar穿刺于頦神經內側，以避免頦神經損傷，從而造成患者術后下頜感覺障礙。

本組患者均無頦神經損傷病例，手術中有效避免了因頦神經解剖不充分而造成的頦神經損傷，且無術后出血、永久性喉返神經損傷及永久性甲狀旁腺功能減退，4 例發生暫時性聲音嘶啞，均于術后3 個月恢復；1 例出現暫時性的肢端麻木感，予口服補鈣后，出院時癥狀消失；1例出現切口感染，予常規切開引流，抗炎治療后切口愈合。

綜上所述，頦神經解剖暴露在經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術中是安全有效的，有術中出血少及術后恢復快的特點。