肥胖對女性月經及生育影響的研究進展

李亞琴顧江紅

1浙江中醫藥大學 杭州 310053 2杭州市中醫院

肥胖對女性月經及生育影響的研究進展

李亞琴1顧江紅2

1浙江中醫藥大學 杭州 310053 2杭州市中醫院

肥胖；體質指數；月經；生育

肥胖是指體內脂肪細胞數目增多或體積增大，脂肪（主要是三酰甘油）堆積過多，使體質量超過標準體質量的20%以上的病理狀態。研究表明，肥胖是由特定的生化因子引起的一系列進食調控和能量代謝紊亂而導致的疾病，并且與遺傳、環境、膳食結構等多種因素有關，其中基因是主要的決定因素[1]。

成年人標準體質量（kg）=身高（cm）-105[2]，WHO（世界衛生組織）將體質指數[BMI=體質量/身高平方（kg/m2）]≥30kg/m2作為肥胖標準[3]。由于BMI用于衡量不同個體或種族時比較粗糙，2002年WHO制定了符合亞洲人群的標準，把BMI＞25kg/m2定義為肥胖[4]，我國的肥胖診斷標準為BMI＞28kg/m2[5]。

1 肥胖對女性月經的影響

1.1 肥胖對青春期月經的影響 研究證實，體脂決定性成熟早晚，超重肥胖與性發育提前相關，大多BMI高的女孩來潮早于同年齡BMI較低女孩[6]。Baul等[7]研究顯示，10～15歲超重肥胖女孩初潮年齡早于正常體質量和低體質量女孩。齊秀玉等[8]的研究同樣顯示，青春期女孩來潮率變化規律為低體質量組＜正常組＜超重組＜肥胖組，超重/肥胖兒童初潮年齡偏早。月經初潮的發生需要一定水平的瘦素,瘦素是由脂肪細胞分泌的一種蛋白類激素,其主要功能是調節能量代謝,近年研究發現它對青春期啟動有一定的影響同時也參與生殖功能的調節[9]。脂肪對于青春期啟動與瘦素有密切的關系，肥胖女孩體內脂肪較多，故瘦素水平較高，因此她們的月經初潮時間也偏早。Kaplowitz等[10]證實肥胖與白人、黑人女孩的青春期早發動明顯相關，因此認為肥胖是女孩青春期早發動的一個重要因素。

1.2 對育齡期女性月經的影響 女性脂肪組織是雌激素的一個重要的性腺外來源，脂肪組織的量,可以直接影響體內控制月經周期的內分泌調節，建立正常月經周期的育齡女性，一定程度的肥胖可引起內分泌紊亂，導致月經失調，主要表現在月經稀發和閉經[9]。肥胖不僅與心腦血管疾病、高血壓、糖尿病、脂代謝紊亂相關，與婦女卵巢功能失調也有密切的關系[11]。研究證實[12]肥胖患者多伴有糖代謝異常，使得胰島素敏感指數均顯著低于非肥胖患者，胰島素抵抗胰腺細胞分泌胰島素亢進，胰島素具有促性腺激素樣作用，卵巢組織中胰島素水平升高可導致過多的雄激素產生,最終導致月經稀發或者閉經。王麗瓊[13]研究證實肥胖導致月經稀發和閉經與PCOS（多囊卵巢綜合癥）具有相關性，提出PCOS（有高雄激素和稀發排卵）與內分泌代謝紊亂的風險增高有關，研究中月經稀發/閉經婦女比正常月經周期婦女顯著肥胖。PCOS多表現為高胰島素血癥及高雄激素血癥，其發展程度可能是月經失調的主要因素，這也反映了肥胖因素在胰島素代謝異常和月經周期中的重要性[14]。

1.3 對圍絕經期女性月經的影響 肥胖于女性絕經期表現較為明顯的是主要功能性子宮出血。子宮異常出血是婦科較為常見的臨床癥狀,肥胖患者易并發功能失調性子宮出血,多表現為無排卵性功血[15]。肥胖與多囊卵巢綜合征關系密切，通常表現為胰島素抵抗癥狀，與無排卵發生明顯相關，肥胖是引發胰島素抵抗（IR）的主要因素[16]。因肥胖所致全身內分泌紊亂，體內激素水平處于不平衡狀態，從而導致子宮間斷性出血。女性激素水平及子宮內膜組織的相應受體含量，其中任一方面減低或功能異常，都可使子宮內膜發生形態或功能的改變，從而引起子宮異常出血[17]。左慧萍等[18]研究證實肥胖者患絕經過渡期無排卵性功血較非肥胖組的危險性顯著增加，肥胖可能是絕經過渡期無排卵性功血的獨立危險因素。

2 肥胖與妊娠

2.1 不 孕 肥胖女性不孕的原因多為PCOS，Moran等[19]研究表明，由于遺傳和環境相互作用產生PCOS高雄激素血癥在臨床上已經存在，表現為排卵過少及胰島素抵抗，其程度通常大于非肥胖PCOS患者，性激素結合球蛋白水平下降，游離雄激素水平在肥胖的PCOS患者中增加。PCOS患者中60～80%都存在超重或肥胖，育齡婦女中4%～7%受到影響，55%～80%的患者都存在高雄激素血癥，被認為是在生育年齡的婦女最常見的內分泌紊亂的一種疾病[17]。Robker等[20]研究證實肥胖的女性表現出卵泡環境改變，特別是增加代謝物，C-反應蛋白，和雄激素活性水平，可能與較難受孕或不孕的患者有著較密切的關系。

2.2 復發性流產 肥胖女性大多存在胰島素抵抗及高胰島素血癥，而復發性流產則多與此二者密切相關。Jakubowicz等[21]發現胰島素樣生長因子結合蛋白（IGFBP-1）是主要的子宮內膜分泌蛋白，在著床期為子宮內膜容受性和維持妊娠發揮重要的作用，其濃度降低，可增加孕早期流產的幾率，孕期由胰島素負調控其濃度，致使流產風險增加，復發性流產是一種異質性疾病，高胰島素血癥還可上調血漿纖溶酶原激活物抑制劑（PAI-1）的水平，誘發絨毛血栓形成，影響胎盤血供，使滋養層發育不良，導致流產[22]。王蘊慧等[23]研究有復發性流產史的孕婦82例作為觀察組，無不良孕產史的早期妊娠孕婦48例作為對照組，對觀察組及對照組孕婦于孕5～13周進行75g葡萄糖耐量檢查（OGTT）及胰島素釋放試驗，比較兩組孕婦的糖代謝及胰島素抵抗情況,結果顯示有復發性流產史的患者孕早期胰島素抵抗較普通孕婦增加。

2.3 妊娠期并發癥 妊娠期糖尿病（GDM）是妊娠期間首次發生或發現的糖代謝異常，與孕前超重或肥胖以及孕期體質量增長過快關系密切。Kim等[24]分析7個國家2004—2006年孕期風險評估數據發現妊娠糖尿病患病率分別為：低體質量（13～18.4kg/m2），0.7%；正常體質量（18.5～24.9kg/m2），2.3%；超重（25～29.9kg/m2），4.8%；肥胖（30～34.9kg/m2），5.5%；極度肥胖（35～64.9kg/m2），11.5%，結果證實GDM患者可歸因于超重和肥胖。Chu等[25]對近幾年關于妊娠婦女肥胖及GDM關系的20項研究進行Meta分析發現，GDM的發病率為1.3%～19.9%，而超重、肥胖、特別肥胖的婦女較正常體質量的婦女發生GDM的OR分別為2.14（95%Cl 1.82～2.53），3.56（95%Cl 3.05～4.21）和8.56（95%Cl 5.07～16.04）。毛淑芳等[26]研究表明，非選擇性孕婦人群的GDM發病率為31%，孕前肥胖人群（BMI≥25kg/m2）的GDM發病率高于非肥胖人群（BMI＜25kg/m2）。

肥胖女性發生妊娠期高血壓及其它妊娠合并癥的風險較正常體質量女性亦顯著增加。Robinson等[27]總結了89 139例患者資料，發現與正常體質量人群（體質量55～75kg）比較，中度（體質量90～120kg）及嚴重肥胖（體質量＞120kg）患者其妊娠期高血壓發病率顯著增加，其OR分別為2.38和3.0。而伴隨著高血壓所產生的如子癇、心腦血管意外及HELLP綜合征等風險也隨之升高。女性肥胖可能影響胚胎發育，導致神經管畸形等先天畸形風險增加。馬翔等[28]研究證實，當母親孕前體質量＞110kg或以上，胎兒神經管畸形發生相對風險增加4倍。肥胖患者存在包括胰島素抵抗和高甘油三酯血癥等代謝紊亂，而肥胖自身也是2型糖尿病的高危因素。若女性孕前存在糖尿病，胎兒發生先天性畸形風險同正常人相比為5.88%與1.34%。

2.4 分娩期并發癥 女性肥胖對于分娩結局也是高危因素之一。肥胖女性的產程延長及剖宮產率皆較正常女性高。張曉娜等[29]研究比較肥胖組陰道分娩49例（42.65%），剖宮產分娩66例（57.35%），非肥胖組陰道分娩443例（63.28%），剖宮產分娩257例（36.72%），兩組比較肥胖組剖宮產率增加，差異有統計學意義（P＜0.05）。李曉云[30]研究分娩時體質指數（BMI）≥27kg/m2為肥胖，將500例孕婦分為肥胖組120例和正常組380例。結果顯示肥胖組胎兒體質量大于正常組，巨大兒及新生兒窒息發生率高于正常組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。肥胖組總產程長于正常組，產程異常及剖宮產率均高于正常組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。

綜上所述，體質指數過高可影響女性月經與生育，降低體質指數可在很大程度上降低生育風險，調整失常的月經周期，恢復排卵，從而有利于生殖。

［1］陸再英，鐘南山.內科學［M］.第7版.北京：人民衛生出版社，2009：807-809.

［2］夏德武.人體標準體重計算公式新解［J］.當代醫學，2007，1（110）：117-118.

［3］ World Health Organization.Obesity：preventing and managing the global epidemic.Report of a WHO consultation［J］.World Health