呼氣末正壓設定對低血容量狀態機械通氣患者血流動力學的影響

何俊俏 浙江省金華市人民醫院 金華 321000

呼氣末正壓設定對低血容量狀態機械通氣患者血流動力學的影響

何俊俏 浙江省金華市人民醫院 金華 321000

機械通氣；呼氣末正壓；低血容量；血流動力學

危重患者機械通氣過程中需經常調整呼氣末正壓（positive end-expiratory pressure，PEEP）參數[1]，PEEP水平過高，可使肺內壓升高，甚至引起氣壓傷和惡性心律失常[2]，造成相關性心臟損傷。重癥監護室患者由于創傷、手術等原因，往往存在低血容量狀態，而實施機械通氣后又可使胸腔內壓力升高，心排血量進一步下降[3]，因此研究呼氣末正壓對低血容量患者的臨床影響有重要意義。本文針對低血容量狀態下機械通氣患者，探討呼氣末正壓（PEEP）水平對心臟血流動力學的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 2010年11月—2012年12月本院ICU住院患者32例，男27例，女5例，年齡56～77歲，平均（61.3±8.9）歲；病程1～6天，平均（3.1±1.6）天；其中高滲性昏迷和低容量性休克3例，肺部感染、呼吸衰竭、感染性休克11例，短腸綜合征3例，胃癌術后3例，上消化道出血8例，顱腦外傷術后4例。所有病例均符合機械通氣的臨床指征[1]和臨床低容量負荷狀態的診斷標準[3]。

1.2治療方法 所有患者或家屬行術前知情談話后行機械通氣治療，呼吸機型號為飛利浦偉康EspritTM，其中機械通氣途徑經口氣管插管21例，氣管切開11例。同時留置雙腔深靜脈導管（7Fr，美國Baxter公司），連接PICCO監測儀（德國Pulsion公司），用于血流動力學監測。

根據血氣分析調節呼吸機潮氣量，一般為6～8mL/kg，呼吸頻率10～18次/min，吸呼比為1:1.5～1: 2.5，吸入氧濃度（FiO2）根據患者病情調整，通氣模式為輔助/控制（AC）模式。在保證患者安全的前提下，調節PEEP分別為0、3、5、7、10cm H2O，每次調節間隔10min，通氣5min后進行血流動力學監測，分別測定CO（心排量）、CI(心指數)、SVV（每搏量變異）、SVI（每搏量指數）、SVRI（全身血管阻力指數）值。

1.3統計學方法 應用SPSS13.0軟件，計量資料以均數±標準差（）表示，采用單因素方差分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

隨著PEEP從0cmH2O增加至10cmH2O，患者CO、CI、SVI逐漸下降，而SVV、SVRI則逐漸提高；與PEEP 0cmH2O相比，當PEEP為10cmH2O時CO、CI、SVI顯著下降（t分別=3.80、5.46、3.10，P＜0.05）；SVV、SVRI顯著升高（t分別=5.03、5.15，P＜0.05），差異有統計學意義，見表1。

3 討論

在重癥監護病房（ICU）收治的危重癥且需機械通氣患者中，血流動力學不穩定是最常發生的體征之一[3]；由于感染、創傷、手術等原因，患者往往存在有效循環血容量絕對或相對不足，即低血容量[1]。在血容量正常、機械通氣相對容量恒定的患者中，于呼吸末期在呼吸道保持一定的正壓（PEEP），可以有效改善機械通氣患者的血流動力學[4-7]；在低血容量機械通氣患者中，PEEP升高時血流動力學會發生較大變化，CVP及CIVP值明顯升高[8]。研究表明[4]，PEEP在0～13cmH2O時，可以明顯減少衰竭心臟的右心前負荷、肺毛細血管流量（PCBF）和左心室前負荷。因此在機械通氣患者中設定適當的PEEP可改善心功能及血流動力學。

表1 32例低血容量狀態下不同PEEP水平血流動力學參數比較（）

表1 32例低血容量狀態下不同PEEP水平血流動力學參數比較（）

注：與0cmH2O比較，*P＜0.05

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心輸出量（CO）和心臟指數（CI）是評定心功能動態變化的客觀指標，與心功能呈線性關系，常受多種因素影響，如血容量、血管活性藥物及機械通氣等。長期使用呼吸機進行PEEP的患者，可引起胸腔內壓力增高，心輸出量降低[9-10]。Fougeres等[11]研究發現，PEEP對CI的影響與患者基礎肺動脈楔壓（PAWP）有關；PEEP的心血管效應受容量狀態的影響，容量不足時PEEP的心血管效應更為明顯。近年來，PEEP對循環系統的副作用逐漸引起重視，Fougeres等[11]指出，PEEP可使患者右心室射血分數下降，右心室收縮末容積增加。

SVV是指每搏量隨呼吸周期變化的指數，和SVI一樣，主要反映心臟的泵功能，即心臟排血能力，在低血容量和心臟衰竭時，SVI是首先改變的變量之一，對于臨床診斷具有重要意義[1]。近年研究認為，SVV可作為機械通氣患者容量監測的有效方法，是準確反映機械通氣患者容量狀態的重要指標[12]。SVRI是評價全身血管阻力的指數，在血流動力學評價中不可缺少，研究顯示[3，13]，機械通氣患者呼氣末正壓水平與SVRI的正相關。

本研究選擇SVRI、CO、CI與SVV共同組成血流動力學的監測指標，同時兼顧了心功能的監測。研究顯示，隨著PEEP水平增加，CO、CI、SVI逐漸下降，當PEEP為10cmH2O時最為顯著（P＜0.05），表明心臟排血能力下降；而SVV、SVRI顯著升高（P＜0.05），認為在低血容量狀態下，呼氣末正壓通氣對心功能的影響比較嚴重，呼吸機參數的調節需要更加謹慎，避免產生呼吸機相關性心臟損傷，保證患者安全，提高危重患者的搶救成功率。

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2013-10-11