改良筋膜下交通支結扎術治療下肢靜脈性潰瘍

成春發 周建國 龔偉強 杭州師范大學醫學院附屬余杭醫院普外科 杭州 311100

改良筋膜下交通支結扎術治療下肢靜脈性潰瘍

成春發 周建國 龔偉強 杭州師范大學醫學院附屬余杭醫院普外科 杭州 311100

下肢靜脈性潰瘍；交通支結扎；改良

下肢靜脈性潰瘍是下肢慢性靜脈功能不全的嚴重并發癥之一，發病率高，愈合緩慢，嚴重影響患者生活質量[1]。張強[2]1998年首先報道腔鏡下交通支結扎術治療潰瘍療效確切，在臨床應用中我們對該方法進行改良，采取超聲刀筋膜下交通支結扎聯合淺靜脈點狀抽剝術治療下肢靜脈性潰瘍，取得良好的效果，報道如下。

1 臨床資料

我院2007年12月—2011年10月期間住院下肢靜脈性潰瘍患者132例，均為單純性下肢靜脈曲張伴小腿部潰瘍。隨機分為治療組62例，男35例，女27例，平均年齡54.3歲；對照組70例，男38例，女32例，平均年齡48.9歲。均為單側發病，術前靜脈造影提示深靜脈通暢；潰瘍直徑＜3cm。兩組臨床資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2 手術方式

治療組予改良筋膜下交通支結扎，硬膜外麻醉后，行大隱靜脈高位結扎術，主干抽剝，將小腿稍抬高，用尖刀在脛骨粗隆下9cm處，脛骨內側3cm處分別作10、5mm兩個切口，切口相距＞5cm，切口深度應達到深筋膜間隙。用分離棒鈍性分離，分別置入10和5mm戳卡及鏡頭，充入二氧化碳氣體，調節壓力為15mmHg左右。繼續用鈍性分離棒分離深筋膜與肌膜間的疏松組織，用5mm超聲刀離斷部分疏松組織，充分建立空間，尋找交通支。并用超聲刀先低頻凝固，后高頻逐支離斷，足部達內踝，向前達脛前，向后達中線，將小腿深筋膜下的交通支全部離斷。后加行小腿靜脈點狀抽剝術，用小尖刀刺破皮膚，小號血管鉗夾出血管，再用另一把血管鉗轉動血管抽剝，斷端不用結扎壓迫即可，一般要作10～30處抽剝，后用紗布墊壓迫包扎。

對照組行大隱靜脈高位結扎加淺靜脈分段剝脫術，潰瘍周圍經皮縫扎，將潰瘍曠置，局部清創加碘伏紗布外敷，后用紗布墊壓迫包扎。

觀察指標：手術時間、術中出血量、術后自主下床活動時間、住院時間、術后復發率。

3 治療結果

兩組均順利完成手術，兩組術中出血量、術后自主下床活動時間、住院時間、術后2年復發率等差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組各項指標比較（）

表1 兩組各項指標比較（）

注：與對照組比較，*P＜0.05

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4 討 論

下肢靜脈性潰瘍傳統手術方式為20世紀初Babcock提出的高位結扎加剝脫大隱靜脈的方法[3]，手術創傷大，術后復發率高，張延祥報道[4]復發率約9%。目前認為下肢靜脈性潰瘍與原發性下肢靜脈瓣膜功能不全存在密切關系，而單純性下肢靜脈曲張患者臨床上往往較少伴有靜脈潰瘍，一旦深靜脈的壓力增高導致交通支靜脈瓣膜功能發生障礙時，患者可出現足靴區的皮膚病變，嚴重者發生潰瘍[5]。小腿部下肢淺靜脈交通支靜脈分布于踝部至膝下，且其血管弓的形成常達脛骨前及后正中線。臨床上較重要的交通支主要分布在小腿中下段內側，有3～4支，被稱為CockettⅠ、Ⅱ、Ⅲ穿通靜脈，分別位于內踝后方和內踝上方7～9cm和10～12cm處，連接大隱靜脈的屬支后側弓靜脈與脛后靜脈，與大隱靜脈主干不相通[6]。因此，傳統的大隱靜脈抽剝術雖然可抽斷一部分交通支，但小腿的交通支倒流仍未得到解決，往往是手術失敗和復發的原因之一[7]。

1985年德國Hauer首次將腹腔鏡技術引入治療下肢靜脈性疾病，通過小腿微小切口便可探查，腔鏡下曲張的交通支靜脈比較清晰顯露，直視下結扎交通支靜脈，避免切口的壞死及感染等并發癥。

傳統的腔鏡電凝易產生煙霧，影響手術視野，電凝止血療效不確切，容易發生血管出血而導致小腿血腫形成。超聲刀利用電流轉換成超聲振動，同時進行組織凝固和離斷，對周圍組織損傷小，產生煙霧少，其血管凝固及止血效果更加確切，減少術中出血及術后創面血腫形成的幾率。

常規靜脈抽剝術手術切口大，易造成靜脈破裂，術中出血量多，手術視野不清。改良法行點狀抽剝術切口小，一般為0.3～0.5cm，術中易壓迫止血，組織損傷小，切口一般無需縫合，疼痛感輕，愈合疤痕小，更加符合患者的美觀需求。

我們的手術方法直接離斷瓣膜功能不全的交通支靜脈，從而解除了潰瘍局部的靜脈高壓狀態，加上大隱靜脈剝脫，解除了淺靜脈淤血，故可以較快恢復正常的皮膚營養狀態，促進潰瘍愈合。

結果顯示，改良筋膜下交通支結扎術治療下肢靜脈性潰瘍，具有出血少，術后恢復快，復發率低等優點，值得臨床推廣應用。

［1］王文統，周劍宇，楊玉敏.下肢靜脈性潰瘍與血流動力學變化的關系［J］.中國超聲診斷雜志，2006，7（3）：219-220.

［2］張強，王躍東，李君達.電視內鏡下靜脈交通支離斷術［J］.中國內鏡雜志，1998，4（5）：20.

［3］曾慶黎，周凱，勞學軍，等.下肢淺靜脈曲張點式剝脫術［J］.中國普通外科雜志，1998，7（5）：315-316.

［4］張延祥，婁堯強，張強，等.下肢靜脈曲張術后復發的探討［J］.浙江臨床醫學，2006，8（5）：468-469.

［5］張強，王躍東，李君達.內鏡下靜脈交通支斷離術的臨床應用［J］.中國實用外科雜志，2001，21（5）：278.

［6］Konstantions T Delis，Veronica Ibegbuna，Andrew N Nicolaides，et al.Prevalence and distribution of incompetent perforating veins in chronic venous insuficiency［J］.J Vasc Surg，1998，28：815.

［7］孫一峰，楊志新.徐金夫.下肢靜脈曲張術后復發原因探討及再次手術方式的選擇［J］.浙江實用醫學，2009，14（1）：49-50.

修回日期：2013-11-27

2013-10-25