距下關節融合治療內固定失敗跟骨骨折療效觀察

朱偉達劉 康吳凌康

1浙江省上虞市第二人民醫院骨科 上虞 312365 2浙江省新華醫院骨科

距下關節融合治療內固定失敗跟骨骨折療效觀察

朱偉達1劉 康2吳凌康2

1浙江省上虞市第二人民醫院骨科 上虞 312365 2浙江省新華醫院骨科

跟骨骨折；內固定；距下關節融合術

跟骨骨折是臨床常見骨折之一，多由高處墜落引起。由于距跟關節是全身最大的負重關節，如跟骨骨折術后關節面得不到有效復位，術后往往發生距下關節疼痛及創傷性關節炎等并發癥[1-2]。筆者應用距下關節融合術治療內固定失敗后跟骨骨折，現報道如下。

1 臨床資料

選取浙江省上虞市第二人民醫院骨科2011年1月—2012年5月收治的跟骨骨折內固定術失敗（術后3個月左右）患者17例23足，其中男14例20足，女3例3足，右16足，左7足，年齡22～65歲，平均（41.4±10.9）歲。患者行內固定術后仍有不同程度足跟部行走痛，足跟膨大，穿鞋困難，或并有不同程度的跟內外翻，扁平足及外踝下骨突，踝關節活動受限。根據美國足踝關節協會（AOFAS）后足活動度（內翻和外翻）分級標準評價后足活動度[3]：Ⅲ級13例，Ⅱ級4例。根據AOFAS的踝-后足評分系統，總評分（32.7±9.9）分，疼痛評分（8.7±1.9）分。根據AOFAS的踝-后足功能評分系統[4]，平均（32.7±9.9）分，VAS疼痛評分[5]平均（8.7±1.9）分。

2 治療方法

17例患者擇期硬麻下行距下關節融合術。足部外側取L形切口，切開皮膚及皮下組織，將皮瓣向上掀起，4枚克氏針打入骰骨及距骨以保持術野清晰。如跟骨周圍有骨贅形成則予以鑿平，然后撐開距下關節，切除已破壞的關節面，直至松質骨暴露。再以2枚直徑6mm的松質骨螺釘加壓固定距下關節，逐層縫合切口，包扎后以石膏托外固定。所有患者均用螺釘固定。術前積極準備，必要時評估患者重要臟器功能，術后預防感染，足跟部加壓包扎，松止血帶，石膏托固定踝關節于中立位6周。拆除石膏后行不負重踝關節功能鍛煉，術后3個月攝X線片確定距下關節骨性融合后部分負重行走，14周后完全負重行走。

觀察指標：術后隨訪1年，觀察患者疼痛評分、AOFAS踝-后足評分系統踝關節功能評分。

統計學方法：應用SPSS16.0統計軟件，計量資料以均數±標準差（） 表示，采用t檢驗，以P＜0.05為有統計學意義。

3 結果

術后2周拆線，手術切口全部Ⅰ期愈合，無皮膚壞死及感染。術后隨訪1年，17例中13例患足疼痛癥狀消除，行走無困難，足外觀及形態正常，恢復工作；2例患足有輕度疼痛癥狀，長時間行走稍有困難，但能滿足生活及工作的需求；1例患足仍有間歇性疼痛，行走有較大困難，影響生活工作。AOFAS的踝-后足評分系統總評分、疼痛評分與術前比較差異均有統計學意義（t=3.022，t=3.686，P均＜0.01），見表1。

表1 治療前后功能評分、疼痛評分比較（） 分

表1 治療前后功能評分、疼痛評分比較（） 分

注：與術前比較，*P＜0.01

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4 討論

跟骨距下關節是一個穩定性非常強的微動關節，距下關節的穩定性主要靠后距下關節,后距下關節的不相稱或者不穩定，將造成局部力的分布不均勻，甚至造成創傷性關節炎和負重行走時距下關節疼痛等后遺癥。保守治療或內固定術治療失敗導致的跟骨骨折畸形愈合可造成距下關節面不平整，跟骨外側壁外膨，骨折塊移向外上，跟骨軸短縮并向外成角，跟腓撞擊，足弓扁平，跟部增寬，距骨相對背屈，脛距撞擊，跟腱止點向上、向前移位，跟骨高度降低，跟骨壓縮等形態學改變[6-7]。針對這種情況最有效的治療方法為距下關節融合[8]，以恢復關節的穩定性，保證足的正常負重功能。但僅行距下關節融合而不矯正跟骨畸形、足負重力線、后足短縮及關節運動軸線，將導致后足高度及跟骨與外踝的間隙縮小。故進行關節融合的同時要盡可能地恢復跟骨的幾何形態，以便更好的達到手術效果。另外還需保持距骨、跟骨、舟骨及骰骨之間正常的關系，對維持后足關節活動至關重要。

距下關節融合術術后并發癥主要是感染，切口皮膚邊緣壞死、裂開，血腫，術后肌力不平衡、易疲勞，導致行走疼痛[9]。故術中必須嚴格無菌操作，盡量減少創傷，術前、術后應用抗生素，術中注意保護切口邊緣皮膚，定時松放拉鉤，以防牽引過度。嚴重者用撐開器牽開以盡量恢復跟骨的高度到正常范圍內；對暴露的骨髓腔應用骨蠟或明膠海綿填塞。

一般認為，嚴重跟骨骨折畸形愈合，距下關節尚存在一定的活動度或不穩定者可行距下關節融合術。但如果存在嚴重跟骨軸成角畸形，應先截骨糾正畸形后再行距下關節融合。手術可恢復后足的正常解剖學形態和負重力線，解決足部各關節的運動及負重平衡，但缺點是喪失距下關節活動度、切口較大。本組結果顯示，術后一年患者AOFAS的踝-后足評分系統總評分較術前明顯提高，疼痛評分較術前明顯降低，手術恢復了Bohler角及跟骨的生理著力點，使松弛的跟腱緊張，緊張的跖筋膜松馳，另一方面全距下關節融合消除了因跟距關節創傷性關節炎引起的異常活動及疼痛，同時糾正了跟內（外）翻[10]。

［1］俞光榮，梅炯，朱輝.跟骨丘部重建距下關節融合治療跟骨骨折嚴重畸形愈合［J］.中華骨科雜志，2004，24（1）：11-14.

［2］周軍杰，俞光榮，曹成福.距下關節融合與跟骨丘部矯形術治療嚴重跟骨骨折畸形愈合［J］.中國修復重建外科雜志，2007，21（3）：285-288.

［3］Agel J，Beskin JL，Brage M，et al.Reliability of the foot function index：A report of the AOFAS outcomes committee［J］. Foot Ankle Int，2005，26（11）：962-967.

［4］邱貴興，榮國威.骨科學［M］.北京：中國協和醫科大學出版社，2002：17.

［5］Cristiana K，Joshua C.Visual analogue scale,numeric pain rating scale and the Mcgill pain questionnaire:an overview of psychometric proper ties［J］.Physical Therapy Reviews，2005，10：123-128.

［6］劉國強，臧建成.跟骨外側壁切除距下關節融合治療跟骨骨折畸形愈合［J］.中國骨與關節損傷雜志，2011，26（2）：182-183.

［7］米琨，劉鵬飛，劉武.關節鏡下距下關節融合術治療跟骨骨折畸形愈合［J］.中國修復重建外科雜志，2010，24（7）：875-877.

［8］苗衛東，王明君，曹湘豫，等.跟骨丘部植骨重建距下關節融合治療跟骨關節內陳舊骨折［J］.中國修復重建外科雜志，2006，20（1）：20-22.

［9］張鵬.跟骨截骨植骨和距下關節融合治療陳舊性跟骨骨折［J］.實用骨科雜志，1999，5（4）：235-236.

［10］吳文特，陳志偉.距下關節融合術治療跟骨骨折后距下關節炎［J］.中南醫學科學雜志，2011，39（4）：435-437.

2013-08-12

修回日期：2013-11-28

浙江省教育廳課題（No.Y201121321）

劉康，Tel：13819120616，E-mail：liukang@163.com