中空灌注椎弓根系統（tangoRS）在合并嚴重骨質疏松癥腰椎滑脫中的應用

岳 兵 蔣國強 歐陽甲 盧 斌 羅科鋒 陸繼業

寧波大學醫學院附屬醫院脊柱外一科 寧波 315020

中空灌注椎弓根系統（tangoRS）在合并嚴重骨質疏松癥腰椎滑脫中的應用

岳 兵 蔣國強 歐陽甲 盧 斌 羅科鋒 陸繼業

寧波大學醫學院附屬醫院脊柱外一科 寧波 315020

腰椎滑脫；骨質疏松癥；中空灌注椎弓根釘系統

腰椎滑脫是指因椎體間骨性連接異常而發生的上位椎體與下位椎體之間的滑移，包括真性滑脫和假性滑脫[1]，臨床癥狀包括腰背部疼痛及神經根受壓或椎管狹窄引起的下肢癥狀。當保守治療無效時，多需手術治療，手術方式包括受壓神經組織的減壓、滑脫椎體的復位以及與鄰近椎體的融合。但是對于合并嚴重骨質疏松癥的患者應用傳統內固定治療易出現螺釘拔出、脊柱后凸畸形、不穩等情況，手術失敗率極高。甚至有些老年患者因為嚴重骨質疏松癥而無法進行手術，十分痛苦。本文主要探討中空灌注椎弓根系統（tangoRS）在合并嚴重骨質疏松癥的腰椎滑脫（Ⅰ～Ⅱ度）患者中的應用。

1 臨床資料

1.1一般資料 2010年9月—2012年9月本院收治合并嚴重骨質疏松癥的腰椎滑脫（Ⅰ～Ⅱ度）患者10例，男3例，女7例；年齡55～81歲，平均69.6歲；病程3～51個月，平均14.3個月；其中腰5滑脫伴椎管狹窄8例（真性滑脫6例，Ⅱ度5例，Ⅰ度1例；假性滑脫2例，均為Ⅰ度），腰4滑脫并椎管狹窄2例（均為假性滑脫Ⅰ度）。患者均有腰骶痛、下肢神經根癥狀或間歇性跛行，保守治療無效。

1.2診斷標準 術前骨密度測定[2]確診為骨質疏松癥，且T值≤-4.0（T值≤-2.5即為骨質疏松癥）。腰椎滑脫診斷及分度標準參照文獻[1]。

2 方法

2.1手術方法 手術方案為腰椎管減壓、復位、椎間植骨融合內固定術。10例均固定1個運動節段（4枚螺釘）。tangoRS螺釘中空，允許穿過導針置釘。置釘成功后，使用專用的灌注連接器通過中空的螺釘向椎體中注射骨水泥（聚甲基丙烯酸甲酯，PMMA）。釘體前端螺紋三分之一處有小孔，可使骨水泥在椎體內均勻彌散。每個椎體內灌注骨水泥2～4mL。術后拔除引流管即可佩戴腰托下地活動。術后需給予抗骨質疏松藥物及鈣片。

2.2觀察指標及方法 術前與術后1周，采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[3]進行腰痛和腿痛評分，采用功能障礙指數（oswestry disability index，ODI）[4]評估日常活動情況。術后1周復查X線片，了解復位情況，觀察內置物有無松動、骨水泥固定螺釘周圍有無透亮線出現、滑脫有無復發。

2.3統計學方法 應用SPSS17.0統計軟件，計量資料以均數±標準差（）表示，采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

3 結 果

10例患者均手術成功，術中未發生神經并發癥，術前癥狀均明顯改善。術前與術后1周腰、腿痛VAS評分差異有統計學意義（t=6.14，t=10.76，P均＜0.01），見表1。ODI指數術前為（62.3±8.7），術后為（16.7± 1.9），差異有統計學意義（t=16.304，P=0.000）。術后1周X線示內固定位置良好。復位情況：5例Ⅰ度滑脫全部解剖復位；5例Ⅱ度滑脫解剖復位4例，改善為Ⅰ度滑脫1例。術后1周與1年X線片比較，未見內置物松動、骨水泥固定螺釘周圍有透亮影出現及滑脫復發。

表1 術前與術后腰痛、腿痛VAS評分（） 分

表1 術前與術后腰痛、腿痛VAS評分（） 分

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4 討論

4.1tangoRS系統構造 tangoRS系統是萬向釘棒系統，用鈦合金制成，螺釘在錐形體上具有圓柱狀螺紋，使其在椎弓根中有最大的穩定性；在椎弓根區域，螺紋變粗，增加與骨的接觸面積；螺釘中空，允許穿過導針（可以導針引導經皮放置），同時，在釘體前端螺紋三分之一的部分有小孔，可以在放置螺釘后使用專用的灌注連接器（暫時固定在螺釘上）向椎體中注射骨水泥進行增強。多軸向機制和tangoRS組件的獨特設計為醫生提供了便捷的操作。灌注后，因釘尾為萬向設計，放棒簡單，專用的還原工具可以輕松地使Ⅱ度以內的脊椎滑脫得到還原。本組Ⅰ度滑脫5例全部解剖復位；Ⅱ度滑脫5例中解剖復位4例，改善為Ⅰ度滑脫1例。

4.2tangoRS系統優勢 用骨水泥增強骨質疏松椎體已使用了很多年，方法是將骨水泥注射入預先鉆孔的椎弓根，然后快速插入螺釘，使螺釘周圍有骨水泥進行增強，這樣可以增加螺釘的拉出力[5]。但這樣進行椎弓根螺釘增強可能會使融合調整復雜化，并導致溢出相關的并發癥。然而，如果椎弓根皮質被螺釘破壞，在插入螺釘時會就會有骨水泥溢出甚至神經損害的風險。

tangoRS系統理論上能以三種方式降低上述風險。第一，中空灌注螺釘總是先放置在未填充骨水泥的椎體中。第二，在注射之前，可以調整螺釘的最終位置，待位置調整滿意后再注入骨水泥。第三，如果鉆孔時鉆破椎弓根皮質，或注射骨水泥時透視發現骨水泥彌散近椎體后壁時，為避免骨水泥溢出椎體、損傷神經，可以適當減少骨水泥的注射量。本組病例無1例發生骨水泥滲漏情況。

tangoRS系統使用專用的灌注連接器（暫時固定在螺釘上）灌注水泥，可以避免切口內骨水泥污染。骨水泥凝固后，螺釘內外骨水泥通過螺釘前端的側孔仍緊密連接，增強錨定作用，起到增加螺釘牢固度的效果。可避免螺釘旋轉、松動，同時增加了螺釘的抗拔出力，提高復位的成功率。本組復位時無螺釘松動發生。

4.3骨水泥應用 有學者認為在強化釘道界面方面，即向釘道內灌注骨水泥類材料，如聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）等，雖然能夠增加固定強度，但也存在一些難以克服的缺點：①術中可能致肺栓塞[6]等；②骨水泥在體內不被吸收、難降解，無骨誘導活性、生物毒性，可能引起體內遠期并發癥[7]；③螺釘內和釘道內的PMMA緊密相連，并從螺釘的內部和外部將其嚴密包裹，可導致取釘困難及取釘時骨質破壞等問題；同時，螺釘與周圍骨質之間存在二次界面問題，阻礙了界面的骨性愈合，嚴重影響螺釘固定的長期穩定性[7]。

雖然骨水泥有上述缺點，但目前臨床工作中，骨水泥應用已經越來越廣且療效肯定，如針對老年胸腰椎骨質疏松性骨折患者的椎體成形術（PVP）及后凸成形術（PKP）等[8]。tangoRS系統的應用對象也主要針對老年人，本組患者年齡55～81歲，平均69.6歲。筆者認為，對老年患者應以盡快解除病痛、恢復活動能力、提高生活質量為首先考慮，至于潛在的、遠期的并發癥諸如體內難降解、生物毒性等遠比當前的長期臥床可能帶來的并發癥如墜積性肺炎、褥瘡等要輕得多。另注射骨水泥后確實存在取釘困難，但一般情況下基本不會二次取釘，即使是以后進行翻修手術；同時對于螺釘與周圍骨質之間存在的二次界面阻礙了界面骨性愈合的質疑，筆者認為因有側孔存在，骨水泥椎體內并不僅僅沿釘道呈棒狀分布，而在椎體內沿骨小梁擴散，兩側椎弓根注入的骨水泥相互交織，使螺釘與骨水泥形成一個整體，加大了骨水泥與骨的界面。而螺釘與骨水泥的緊密結合，克服了螺釘-骨界面連接不牢的缺陷[9]。同時筆者所做椎間植骨融合手術，只要椎間植骨量夠多、終板處理夠干凈，術后能夠達到骨性融合，椎體穩定性可以保證。

tangoRS系統可以使螺釘和骨最大限度地接觸，使骨質疏松椎體得到有效的增強，降低滑脫椎體復位的難度，同時降低螺釘松動的風險。應用于合并嚴重骨質疏松癥的腰椎滑脫患者療效肯定，提高了患者近期生活質量，遠期療效尚需繼續隨訪觀察。

［1］胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學［M］.第3版.北京：人民軍醫出版社，2005：1717-1719，1722-1724.

［2］中華醫學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會.原發性骨質疏松癥診治指南（2011年）［J］.中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011，4（1）：2-17.

［3］Aitken RC.Measurement of feelings using visual analoguescales［J］.Proc R Soc Med，1969，62（10）：989-993.

［4］Fairbank JC，Pynsent PB.The Oswestry Disability Index［J］. Spine，2000，25（22）：2940-2952.

［5］Burval DJ，McLain RF，Milks R，et al.Primary Pedicle Screw Augmentation in Osteoporotic Lumbar Vertebrae［J］.Spine，2007，32（10）：1077-83.

［6］Lijun Wang，Huilin Yang，Yuanxin Shi，et al.Pulmonary Cement Embolism Associated with Percutaneous Vertebroplasty or Kyphoplasty：A Systematic Review［J］.Orthopaedic Surgery，2012，4（3）：182-189.

［7］劉達，雷偉，王軍，等.釘道局部固化與整體固化增強椎弓根螺釘穩定性的體內比較研究［J］.中國骨與關節損傷雜志，2009，24（06）：490-493.

［8］Yimin Y，Zhiwei R，Wei M，et al.Current status of percutaneous vertebroplasty and percutaneous kyphoplasty-areview［J］.Med Sci Monit，2013，7（19）：826-836.

［9］楊述華，胡勇，陳中海，等.空心側孔椎弓根螺釘添加聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥的生物力學研究［J］.中華創傷雜志，2002，18（1）：17-22.

2013-10-12

寧波大學校級科研項目（No.XYY11037）