鼻咽癌患者放療后張口困難與其發生因素的相關性研究

陳小梅，林月雙，江錦芳，楊秋燕，黃春葉，林少虹，鐘宇玲，梁紅梅，黎一雄，龔建忠

(1.貴港市人民醫院腫瘤科，廣西 貴港 537100；

2.廣西壯族自治區腫瘤防治研究所，廣西 南寧 530021)

鼻咽癌患者放療后張口困難與其發生因素的相關性研究

陳小梅1，林月雙1，江錦芳2，楊秋燕1，黃春葉1，林少虹1，鐘宇玲1，梁紅梅1，黎一雄1，龔建忠1

(1.貴港市人民醫院腫瘤科，廣西 貴港 537100；

2.廣西壯族自治區腫瘤防治研究所，廣西 南寧 530021)

目的 分析鼻咽癌放療后影響張口困難的相關因素，為臨床提供有效的防范措施。方法 對156例患者跟蹤調查3年，觀察放療后不同時段張口困難發生率及其與年齡、性別、文化程度、功能鍛煉依從性、放療后口腔炎、皮炎的相關關系。結果 發生張口困難67例(42.95%)；隨著放療后時間推移張口困難發生率升高，12個月達高峰后有下降趨勢，但程度加重(χ2=35.75，F=141.634，P＜0.05)；張口困難的發生與依從性及放射性口腔炎、皮炎嚴重程度有關(Z=-2.887，P=0.004；r分別為0.644、0.451)；不同文化程度患者張口困難發生率比較差異有統計學意義(P=0.04)。結論 張口困難發生與放療后不同時間、遵醫行為、放射性口腔炎、皮炎及文化程度存在相關性。臨床中需對患者進行有效的健康指導，提高功能鍛煉依從性和準確性，并采取有效措施治療放射性口腔炎、皮炎，以減少張口困難的發生。

鼻咽癌；放射；張口困難；前瞻性調查；依從性

鼻咽癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，以南方地區高發，以放射治療為主[1]。放療后患者往往出現一些放射性損傷，張口困難是常見的放療并發癥之一，發生率可高達58.5%[2]。已有文獻報道張口困難的發生與年齡及功能鍛煉依從性等因素有關，但不同因素與張口困難發生率及其程度之間的關系尚未有報道。因此，為探討不同因素與張口困難發生率及程度的相關性，我科于2008年1月至2011年1月對156例鼻咽癌放療后患者進行前瞻性調查，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月至2011年1月期間在我院行鼻咽癌放療的180例患者進行前瞻性調查，156例完成3年跟蹤調查（22例因聯系不上失訪而終止調查；2例在放療后16個月、21個月因疾病復發死亡而終止調查）。所有入選病例均知情同意、自愿參與調查，放療前均無張口困難、口腔炎、牙齦炎，無遠處轉移。病理診斷：低分化鱗狀細胞癌145例、高分化鱗狀細胞癌11例。其中男性103例，女性53例；年齡(48± 1.2)歲，40歲以下48例，41～50歲39例，51～60歲38例，61歲以上31例；文化程度：高中以上（含高中）16例，初中93例，小學47例。全部患者同步放化療?；煼桨福喉樸K75～100 mg/m2+多西他賽75～100 mg/m2或順鉑75～100 mg/m2+紫杉醇135～175 mg/m2。放療方法：均采用直線加速器6MVX線照射，進行常規分割照射，面頸聯合野鼻咽中心劑量照射達DT36GY后縮野，避開腦部及脊髓予耳前野照射，總劑量達72～75 GY。

1.2 方法

1.2.1 人員培訓 參加研究的責任護士統一培訓，明確標準，掌握門齒距測量方法和指導患者功能鍛煉的方法。

1.2.2 功能鍛練方法 從放療的第1天開始，直至放療后的3年。放療前由責任護士對患者進行功能鍛練的示范指導，直至患者掌握鍛煉方法。張口鍛煉方法：清潔口腔，每天漱口4～5次。每天做最大幅度張口訓練，持續5 s再閉嘴，200次/d，平均分4次練習。將軟木塞置入口中，根據張口大小調整口含深度，并做標記，每次盡量使口含深度達到標記位置，3次/d，10～15 min/次。頭頸部功能鍛煉方法：頭向左、右頸部旋轉至最大范圍，10～15 min/次，速度宜慢。上述兩種方法配合，做完張口鍛煉接著進行頭頸部鍛煉。放療出院后繼續按該方法鍛煉。

1.2.3 觀察指標 建立電子檔案，由專人測量門齒距，測量方法：張口至最大，用直尺測量門齒距。分別在放療前、放療結束、放療后3個月、6個月、12個月、18個月、24個月、36個月的測量門齒距1次，詢問患者每天功能鍛煉次數及鍛煉方法。

1.2.4 評價標準

1.2.4.1 張口困難評價標準[2]Ⅰ級，張口受限(門齒距2.0～3.0 cm)；Ⅱ級，進干食困難(門齒距1.1～2.0 cm)；Ⅲ級，進軟食困難(門齒距0.5～1.0 cm)；Ⅳ級，需鼻飼(門齒距＜0.5 cm)。

1.2.4.2 急性放射性口腔黏膜損傷分級標準[3]0級：無變化；Ⅰ級：充血/可有輕度疼痛，無需鎮痛藥；Ⅱ級：片狀黏膜炎或有炎性血清血液分泌物/或有中度疼痛，需鎮痛藥；Ⅲ級：融合的纖維性黏膜炎/可伴重度疼痛，需麻醉藥；Ⅳ級：潰瘍、出血、壞死。

1.2.4.3 放射性皮炎評價標準[4]Ⅰ度：發生紅斑，表現充血、潮紅、有燒灼和刺癢的感覺。最后逐漸變成暗紅，表皮脫屑，稱干性皮炎；Ⅱ度：充血水腫、水泡形成，發生糜爛、有滲出物稱濕性皮炎；Ⅲ度：放射性潰瘍，表現為灰白色壞死組織覆蓋，邊界清、底部較光滑，呈火山口型凹陷，痂下有潰瘍，有劇痛。

1.2.4.4 依從性評價標準 能按要求鍛煉為依從性好，未完成鍛煉次數或只完成部分鍛煉程序者為依從性差。

1.3 統計學方法 使用SPSS19.0統計軟件，計數資料分別采用趨勢χ2檢驗、曲線估計的二次模型、行×列表的χ2檢驗、等級資料采用成組設計兩樣本比較的秩和檢驗和Spearman's相關分析，檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 放療后不同時間放射性張口困難發生情況 本組156例鼻咽癌患者放療后發生張口困難67例(42.95%)，其中Ⅲ級以上張口困難15例（9.62%）。鼻咽癌患者隨著放療后時間推移張口困難發生率升高，12個月達高峰，之后發生率有下降趨勢，張口困難程度相對越重，差異有統計學意義（趨勢卡方檢驗χ2=35.75，P= 0.00；二次模型F=141.634，P=0.000），見表1、2及圖1。

表1 156例鼻咽癌患者放療后不同時間與張口困難的發生情況

表2 模型匯總和參數估計值

圖1 二次模型

2.2 功能鍛煉依從性與張口困難發生情況 156例中77例功能鍛煉依從性好，發生張口困難17例(22.07%)，程度較輕(Ⅱ級以下)；79例功能鍛煉依從性差，發生張口困難50例(63.29%)，且程度較重，依從性好的患者張口困難程度比依從性差者低(Z=-2.887，P=0.004)，見表3。

表3 功能鍛煉的依從性與張口困難發生情況[例（%）]

2.3 年齡、性別、文化程度與張口困難發生情況 不同性別、年齡段張口困難發生率比較差異無統計學意義；文化程度不同張口困難發生率差異有統計學意義，見表4。

表4 患者年齡、性別、文化程度與張口困難發生情況[例（%）]

2.4 放射性口腔炎、皮炎與張口困難發生的關系 本組156例均同時發生不同程度的放射性口腔黏膜炎和皮炎（本組無Ⅳ級放射性口腔炎病例）。張口困難發生的程度與不同分級的放射性口腔黏膜炎、皮炎呈正相關，放射性口腔炎、皮炎越嚴重，張口困難發生程度越重，見表5、表6。

表5 156例放射性口腔黏膜炎與張口困難發生的關系[例（%）]

表6 156例放射性皮炎與張口困難的關系[例（%）]

3 討論

3.1 鼻咽癌放療后不同時間段張口困難發生率有所不同 放療后12個月張口困難發生率達到高峰，鼻咽癌根治性放療后半數以上出現不同程度的張口困難。本組患者受照劑量一致，從表1結果及圖1二次模型顯示：鼻咽癌患者張口困難發生率為42.95%，隨著放療后時間推移張口困難發生率升高，12個月達高峰，之后發生率雖有下降趨勢，但張口困難程度相對越重?？赡茉蚴秋D頜關節及咀嚼肌受射線的影響，發生退行性變和纖維化，肌肉萎縮、關節硬化從而導致顳頜關節功能障礙[5]，之后部分張口困難程度較輕者由于組織逐漸修復及堅持功能鍛煉，逐漸得到糾正。

3.2 功能鍛煉依從性及文化程度與張口困難的發生有相關性，與年齡、性別無相關性 張口鍛煉是有效防止和減輕放射性張口困難的發生及其嚴重程度的最主要方法。通過活動顳頜關節和咀嚼肌群，防止顳頜關節強直和咀嚼肌萎縮，通過頭頸部鍛煉能幫助頸部肌肉松弛，緩解頸椎周圍組織的粘連、僵硬。表3、表4顯示：鼻咽癌患者張口困難的發生與功能鍛煉依從性及文化程度有關。本組患者中77例放療后能按要求鍛煉，79例未能按要求鍛煉，經秩和檢驗：Z=-2.887，P=0.004，依從性好的患者張口困難程度比依從性差者低。原因可能是：①文化程度低的患者對功能鍛煉的重要性認識不足，認為放療結束后無須繼續鍛煉；②出院回歸社會，由于工作、學習忙，忽略或放松鍛煉要求；③部分患者性格倔犟，不聽從醫護人員指導，未堅持鍛煉或鍛煉流于形式，達不到鍛煉強度要求，導致顳頜關節功能障礙，最終發生張口困難。丘小芬等[5]研究結果也提示：張口鍛煉的強度與張口困難發生率及程度有相關性。提示醫護人員必須做好患者的心理指導和健康教育，定期回訪、督促患者堅持規范的功能鍛煉，提高患者的認知行為和功能鍛煉依從性。

3.3 放射性口腔炎、皮炎的嚴重程度與張口困難的發生有直接關系據 林月雙等[6]報道，放射性口腔黏膜炎、皮炎、文化程度均是引起張口困難的主要危險因素。表5～6顯示：Ⅰ度口腔黏膜炎、皮炎患者張口困難發生率較低；Ⅱ度以上口腔黏膜炎、皮炎患者不僅張口困難發生率高，且程度相對嚴重。張口困難發生程度與不同分級的放射性口腔黏膜炎、皮炎有相關性，經Spearman's等級相關分析，r分別為0.644和0.451，呈正相關關系，說明放射性口腔炎、放射性皮炎越嚴重，張口困難發生程度越嚴重?？赡茉蚴怯捎谏渚€損傷導致的口腔炎、皮炎引起疼痛，直接影響張口鍛煉和頸部訓練的程度和強度；同時射線對組織的嚴重損傷影響皮膚黏膜、肌肉的愈合，引起局部組織修復遲緩、疤痕形成，最終導致張口困難發生。目前，在舒適護理理念的基礎上綜合放療前、中、后多個階段進行全方位護理，能夠促進口腔炎的愈合[7]。因此，為減少張口困難的發生率和減輕張口困難程度，應及時對癥處理、治療相關并發癥，一旦治愈即應堅持有效的功能鍛煉。

[1]徐夑淵,俞受程,曾逖聞,等.現代腫瘤放射治療學[M].北京:人民軍醫出版社,2000:399.

[2]陳 明,周祥發,趙 充,等.鼻咽癌患者放療后張口困難及其影響因素[J].癌癥,2001,20(6):651-653.

[3]殷蔚伯,余子豪,徐國鎮,等.腫瘤放射治療學[M].4版.北京:中國協和醫科大學出版社,2008:1350,455-456.

[4]朱廣迎.放射腫瘤學[M].北京:科學技術文獻出版社,2001:131.

[5]丘小芬,成素苗,黎燕芳,等.鼻咽癌患者張口功能鍛煉強度與張口困難程度的相關性分析[J].護理學報,2011,18(12B):45-46.

[6]林月雙,江錦芳,黃春葉,等.鼻咽癌患者放療后張口困難危險因素Logistic回歸分析[J].中國實用護理雜志,2013,29(20):14-16.

[7]張冬英.全方位護理對鼻咽癌患者放療致口腔黏膜反應的效果分析[J].護士進修雜志,2011,26(9):843-844.

Difficulty in opening mouth and its happening relevant factors in patients with nasopharyngeal carcinoma after radiotherapy.

CHEN Xiao-mei1,LIN Yue-shuang1,JIANG Jin-fang2,YANG Qiu-yan1,HUANG Chun-ye1,LIN Shao-hong1,ZHONG Yu-ling1,LIANG Hong-mei1,LI Yi-xiong1,GONG Jian-zhong1.
1.Department of Oncology, People's Hospital of Guigang,Nanning 537100,Guangxi,CHINA;2.Guangxi Zhuang Autonomous Region Cancer Institute,Nanning 530021,Guangxi,CHINA

Objective To analyzed the difficulty in opening mouth and its happening relevant factors in patients with nasopharyngeal carcinoma after radiotherapy.MethodsA total of 156 patients had been followed up for 3 years.The incidence of difficulty in opening mouth in the different periods after radiotherapy and its correlation with age,sex,educational level,functional exercise complianse and stomatitis,dermatitis after radiotherapy were investigated.ResultsThe patients after radiotherapy who have difficulty in opening mouth were 67 cases(42.95%).As the time goes by,the incidence elevated and then showed a declining trend after the peak in 12 months,but degree aggravated(P＜0.05).The incidence and compliance of having difficultly in openning mouth was related to the severity of radioactive stomatitis and dermatitis(Z=2.887,P=0.004;r=0.644,0.451).The incidence of patients with different degree of culture have difficultly in opening mouth,with statistical significant difference(P=0.04).ConclusionDifficulty in opening mouth occurs with different time after radiotherapy,according to the medical behavior,radioactive stomatitis,dermatitis and culture degree.Providing patients with effective health guidance can improve functional exercise compliance and accuracy,and taking effective measures to treat radioactive stomatitis,dermatitis can reduce the occurrence of difficulty in opening mouth.

Nasopharyngeal carcinoma;Radiation;Difficulty in opening mouth;Prospective survey;Compliance

R739.63

A

1003—6350（2014）02—0174—03

2013-07-24)

廣西壯族自治區衛生廳2011年項目（編號：Z2011303）

林月雙。E-mail：jn9988@126.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.02.0066